一個疑似有腫瘤的患者，影像學上明明顯示有腫瘤,，可在作過病理活檢后,，病理科醫(yī)生卻怎么也找不到腫瘤細胞，無法診斷腫瘤,。一個發(fā)熱的病人,，找不到感染和腫瘤的證據(jù)，醫(yī)生順著 “感染與炎癥”的思路,，用抗生素治療卻總是不見效果,。

　　在臨床上有許多病人，以炎癥或腫塊為突出表現(xiàn),，卻不是感染,，也不是腫瘤。有些甚至是“無名氏”疾病,，讓醫(yī)生遲遲無法診斷下藥,。中山大學附屬第一醫(yī)院風濕免疫科楊岫巖教授給這類常常讓醫(yī)生們束手無策的疑難病，提出了一個診治思路“非感染非腫瘤性炎癥”,。

　　楊教授說道,，炎癥的原因主要包括感染、腫瘤,、免疫和理化致病因素,。理化致病多有可見因素，考驗醫(yī)生智慧的主要是感染,、腫瘤和免疫,。醫(yī)生們通常的思路是，炎癥首先考慮感染,，腫塊首先考慮腫瘤,。然而，一個以炎癥或炎癥腫塊為特征的病人,，如果從感染和腫瘤的角度找不到出路,，就很可能是免疫性炎癥，采取抗炎與免疫治療的思路常常會有效,。

　　由“IgG4相關(guān)疾病”看非感染非腫瘤性炎癥的思路

　　2010年4月,，48歲的東莞市尹先生出現(xiàn)發(fā)熱和右上腹疼痛,，經(jīng)B超和MRI檢查后，均顯示為“右側(cè)腎癌”,，于是手術(shù)切除了右側(cè)腎臟,，可奇怪的是在術(shù)后的病理檢查卻沒有找到癌細胞，而是肉芽腫性炎癥,。

　　1個月后,，尹先生又出現(xiàn)腹痛和黃疸。這次MRI的檢查顯示腫瘤不但侵犯到了左腎,，甚至胰腺也相繼出現(xiàn)腫塊,，診斷為胰腺癌雙腎轉(zhuǎn)移?？稍俅芜M行左腎腫物,、胰腺穿刺活檢，依然沒有發(fā)現(xiàn)癌細胞,。這時候,，放射科醫(yī)生認為是癌，病理科醫(yī)生認為不是癌,，這樣的局面不僅讓病人“一頭霧水”,，也讓臨床醫(yī)生感到疑惑不解。

　　手術(shù)切除“腫瘤”已被否決,，下一步怎么辦,？“對于這種影像學說是癌，而病理說不是癌的情況,，符合‘非感染非腫瘤性炎癥’的特征,。我們決定將尹先生轉(zhuǎn)入風濕免疫科進行抗炎免疫治療?！睏罱淌诮榻B,，3個月后復(fù)查核磁共振，胰腺的腫塊消失,，左側(cè)腎臟的腫塊也明顯縮小,，半年后完全恢復(fù)正常。

　　“病醫(yī)好了,，也不知該下一個什么診斷,。”楊教授表示,，“直到2年后,，《新英格蘭醫(yī)學雜志》命名的一個新的疾病“IgG4相關(guān)疾病”，與尹先生的病情非常吻合,。進一步檢查后,，讓這位當年按“非感染非腫瘤性炎癥”思路治好了的“無名氏疾病”得到確診。如今IgG4相關(guān)疾病已經(jīng)逐漸被醫(yī)學界認識,，今后如果遇見類似的病人,，只要查血的IgG4水平和病理檢查IgG4陽性的細胞就可以明確診斷。

　　“非感染非腫瘤性炎癥”的思路,，可以解決許多不明原因的炎癥和發(fā)熱

　　如今與尹先生所患的疾病,，已經(jīng)有“無名氏疾病”變成了“有名氏疾病”，可以通過檢查IgG4獲得確診,。但仍然有許多疑難病沒有找到可助診斷的標記物,，還有許多不是“照書生病”的疑難病例，仍然讓醫(yī)生無從下手,。

　　例如：37歲的李先生因為腰痛被送入醫(yī)院,，在做過x線平片、核素掃描,、PET-CT均一致診斷為骨腫瘤,，可在進行病理活檢時，卻只見大量組織壞死,，而沒有發(fā)現(xiàn)癌細胞,，轉(zhuǎn)風濕免疫科治療好了；51歲的張女士在做MRI提示為鼻咽癌后,，病理活檢卻顯示為“炎癥”,，再做PET-CT還是報告鼻咽癌，再做病理活檢還是“炎癥”,，也是轉(zhuǎn)風濕免疫科治療好了,。

　　楊教授說的，臨床常見一些病例,，影像學（包括MRI和PET-CT）提示腫瘤,，而病理提示炎性改變，如果腫瘤科無法治療,，可以先由風濕免疫科試行抗炎和免疫治療,，如果確實不是腫瘤，抗炎和免疫治療后常常有較好的療效,。如果是腫瘤性疾病,，抗炎和免疫治療往往無效，或開始的數(shù)周內(nèi)“有效,，但繼續(xù)隨訪治療中又失敗”,，“炎性腫塊”又逐漸增大，這時候需要再做病理活檢,，以確定是否腫瘤（尤其是淋巴瘤）,。

　　“非感染非腫瘤性炎癥”的思路,，幫助其他專科治療一些雖能確診卻無法治療的疾病

　　楊岫巖教授告訴記者,，運用“非感染非腫瘤性炎癥思路”不僅有助于治療那些以炎癥為特征的“無名氏疾病”,，也可以幫助其他學科治療那些雖能獲得診斷，卻無法治療的“不治之癥”,。

　　2005年2月25日下午,，49歲的曾先生因喉部狹窄，呼吸困難被送到中山一院急診行氣管切開,。在此前的8年里,，曾先生每隔3~6個月就會出現(xiàn)一次類似的情況，每次氣管切開后,，醫(yī)生將其堵在喉部引起狹窄的腫物清除掉,。幾個月后喉部又狹窄了，又得去急診氣管切開,。曾先生在這8年間,，氣管切開多少次已經(jīng)記不清楚了，他只能說“無數(shù)次”,。這樣的經(jīng)歷讓他痛苦萬分,。這一次中山一院的耳鼻喉科請風濕免疫科會診，楊教授按照“非感染非腫瘤性炎癥”的思路給予治療,，讓曾先生從此擺脫了反復(fù)氣管切開的噩運,。十多年過去了，曾先生只需要少許藥物維持治療,。十幾年來“非感染非腫瘤性炎癥”的思路已經(jīng)幫助該院耳鼻喉科成功治療了數(shù)十個類似的喉狹窄病例,。

　　“蛋白丟失性腸病”是一種少見病，以不明原因的低蛋白血癥為特征,，主要表現(xiàn)大量胸水,、腹水。這個病本屬于消化科的疾病,，但消化科對此病束手無策,，即使大量輸注白蛋白也難以糾正，這類病人最終多因營養(yǎng)不良而衰竭死亡,。近幾年,，楊教授運用“非感染非腫瘤性炎癥”的思路，已經(jīng)幫助中山一院消化科成功救治了多個“蛋白丟失性腸病”,。影響逐漸傳到其他醫(yī)院,，去年（2016）6月，中山六院收治1例“蛋白丟失性腸病”,，住院2個多月未能獲得有效治療,。經(jīng)楊教授會診后,，給予免疫治療，兩周就控制了病情,。

　　在“非感染非腫瘤性炎癥”思路下治療,，讓許多“疑難病”變得非常簡單

　　不僅僅是在疑似腫瘤上,，全身任何部位都可能出現(xiàn)以炎癥或發(fā)熱為特征的病例,，既不是感染，也不是腫瘤,，按目前各個典型風濕病的診斷標準也無法下診斷,。

　　“由于無法確診，治療用藥也就無從下手,。但臨床工作不能紙上談兵,，醫(yī)生不能因為無法確診，書上還沒有,，或該疾病還未被命名,，就讓其坐以待斃?！睏罱淌谥赋?，“非感染非腫瘤性炎癥”這樣一個風濕免疫科的臨床思維，可以使這些臨床上非常非常疑難的疾病變得非常簡單,。一些住院數(shù)月都“摸不著門路”的疑難病,，在這里只需每周不足一百元的藥物就解決了問題。

　　最后,，楊教授反復(fù)強調(diào),，運用“非感染非腫瘤性炎癥”這樣一個臨床思路，一定要注意兩個問題：首先病人是感染性炎癥還是非感染性炎癥,？是腫瘤性炎癥還是非腫瘤性炎癥,？一定要排除感染和腫瘤；其次,，治療這類診斷不確定的病人,，一定要密切觀察，不斷反思,，不斷糾正診斷思路和調(diào)整治療方案,。(通訊員：李紹斌、彭福祥）

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