醫(yī)保大檢查考試重點資料
2011-11-26
????????? ????（題型：單選題,，多選題,，問答題）
1、醫(yī)院醫(yī)保協(xié)議平均定額的確立方法與原則（問答題）
（1）平均定額結算標準
是定點醫(yī)療機構與市醫(yī)保中心雙方協(xié)商確定的,，一個社保年度內所有住院醫(yī)療保險參保病人平均醫(yī)療費用結算限額值,。它不是每個住院參保病人每次的醫(yī)療費用定額，參保病人在住院診治中,，小病可能達不到平均定額結算標準,，大病可能超過平均定額結算標準，定點醫(yī)療機構應根據參保人病情需要進行合理檢查,、合理治療,、合理用藥。
參保人總醫(yī)療費用＝自費費用＋乙類個人先自付費用
＋起付標準費用＋共付段(個人支付＋統(tǒng)籌基金支付)費用
?????????????????? 平均定額結算標準范圍費用
（2）平均定額結算標準的確定
A）以定點醫(yī)療機構近2年參保病人實際發(fā)生的住院人次平均定額結算費用（剔除超上年度平均費用定額標準4倍以上部分,，下同）為基礎,，參考全市同級別、同類型定點醫(yī)療機構同期參保病人實際發(fā)生的住院人次平均“定額結算費用”,。
B）剔除不合理的醫(yī)療費用,。
2,、社會保險年度：社會保險年度是指當年的7月1日至次年的6月30日。
3,、廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,，于2008年6月1日起實施。
4,、醫(yī)療保險“三個目錄”范圍：是指基本醫(yī)療保險用藥范圍,、診療項目范圍、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄范圍,，醫(yī)療保險基金只能用于支付醫(yī)療保險“三個目錄”范圍內的項目對應的醫(yī)療費用,。
5、職工醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（封頂線）:為上年度本市職工年平均工資（2007社保年度為401,88元）的4倍,。
6,、職工醫(yī)療保險重大疾病醫(yī)療補助金
重大疾病醫(yī)療補助無需參保人申請。參保人員住院,、門診特定項目和門慢按相應規(guī)定的標準支付,，每一社保年度累計超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額對應的基本醫(yī)療費用，由重大疾病醫(yī)療補助金給予支付,，每一社保年度最高支付限額為15萬元,。
7、參保人患病普通門（急）診就醫(yī),，可到市內任何一間醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構,。
8、參保人員在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī),，每次處方藥量為：急性疾病不得超過3日量,；普通慢性疾病不得超過7日量；患有特殊慢性疾病且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的,，不得超過30日量,。
??? 9、起付標準（起付線）
職工醫(yī)保參保人住院治療起付標準一覽表
???? ???????????單位：元/次
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定點醫(yī)療機構等級
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在職人員
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退休人員
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一級
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500
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350
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二級
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1000
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700
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三級
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2000
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1400
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? ????? 居民醫(yī)保參保人住院,、門診特定項目起付標準
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定點醫(yī)療
機構等級
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起付標準
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未成年人及在校學生
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非從業(yè)居民
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老年居民
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一級
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150元
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500元
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350元
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二級
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300元
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1000元
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700元
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三級
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600元
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2000元
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1400元
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10,、定點醫(yī)療機構參保病人住院月度總體平均自費率不得超過以下標準：一級醫(yī)院5％，二級醫(yī)院10％,，三級醫(yī)院15％,。
11、醫(yī)保轉院患者必需超過本院定額70％才按一個定額計算,。
12,、指定慢性病的門診專科藥物治療,，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金每月最高支付限額是多少,？
每一種指定慢性病的門診?？扑庂M，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人每月100元,，當月有效,，不累計，不滾存,。
13,、門特范圍：惡性腫瘤化學治療、放射治療,；尿毒癥血液透析,、腹膜透析治療；腎臟移植術后抗排異治療,；急診留觀,；家庭病床；血友病門診?？扑幬镏委?；慢性丙型肝炎門診專科藥物治療,；肝臟移植術后抗排異治療,。
14、門診特定項目審批的有效期限
①腎臟及肝臟移植術后抗排異治療,，惡性腫瘤化療、放療,，尿毒癥血透,、腹透的審批有效期為1年；
②家庭病床的有效期為3個月,；
③慢性丙型肝炎的有效期一般為6個月（每個參保人最多可申請3次）,。
期滿后參保人員仍需繼續(xù)治療的，按上述程序重新申辦,。
15,、未成年人及在校學生
到選定的社區(qū)衛(wèi)生服務機構（含視同）或所在學校的醫(yī)療機構就醫(yī)，所發(fā)生的基本醫(yī)療藥費按70％的標準支付,；到選定的其它醫(yī)療機構按40％的標準支付,。最高支付限額為300元/人·月。
16,、補充醫(yī)療保險參保人的待遇：在一個社會保險年度內,，參保人因住院或進行門診特定項目治療，發(fā)生的基本醫(yī)療費用中,，屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫(yī)療費用,，累計2000元以上的部分,，由職工補充醫(yī)療保險基金給予支付70%。
17,、目前納入指定慢性病門診?？扑幬镏委煹牟》N有：糖尿病、高血壓病,、冠心病,、帕金森病、類風濕性關節(jié)炎,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,、精神分裂癥。
18,、職工醫(yī)保參保人門診特定項目治療起付標準一覽表
單位：元
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門診特定項目
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在職人員
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退休人員
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急診留觀
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2000元/社保年度
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家庭病床
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500元/期
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350元/期
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惡性腫瘤門診放射治療
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參保人不需支付起付標準金額
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惡性腫瘤門診化學治療
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尿毒癥腹膜透析,、血液透析治療
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腎臟、肝臟移植術后門診抗排異治療
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血友病門診?？扑幬镏委?/font>
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慢性丙型肝炎門診?？扑幬镏委?/font>
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19、試述廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人,，普通門（急）診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用,，醫(yī)療保險基金支付的范圍及結算方式的異同。
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20,、什么是“起付標準”（P4）,？簡答醫(yī)療保險結算管理設置“起付標準”的目的和意義。
目的和意義：避免將未達住院標準的參保人（如將體檢或單純檢查等病人）收住院治療,，造成過度醫(yī)療,，防止醫(yī)療保險基金流失。
21,、醫(yī)療保險參保人住院出院后是否必須等待15天后才能在同一間醫(yī)院再次入院?
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醫(yī)保大檢查考試重點資料二
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1.社會保險定點醫(yī)療機構：是指經市勞動保障行政部門會同市衛(wèi)生行政部門審核,、評定，市勞動保障行政部門確認,，符合定點醫(yī)療機構條件,，并與市社會保險經辦機構簽訂了服務協(xié)議，為社會保險參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構,。
2.社會保險年度是指當年的7月1日至次年的6月30日,。如2008社保年度為2008年7月1日至2009年6月30日。
3.基本醫(yī)療費用是指符合基本醫(yī)療保險用藥范圍,、診療項目范圍,、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準及基本醫(yī)療保險的其他規(guī)定的醫(yī)療費用。
4.職工醫(yī)保個人醫(yī)療帳戶資金可用于支付下列基本醫(yī)療費用：（可用于起付金支付）
①參保人門診,、急診治療的基本醫(yī)療費用,；
②參保人住院,、門診特定項目及門診指定慢性病等基本醫(yī)療費用中，應由個人自付部分費用,；
③持醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構外配處方到定點零售藥店配基本醫(yī)療保險用藥范圍內的藥物,，或者購買基本醫(yī)療保險用藥范圍內非處方藥的費用。
5.職工醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（封頂線）是指在一個社保年度內,，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計支付給每個參保人的最高支付限額,，為上年度本市職工年平均工資的4倍
6.每一社保年度累計超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額對應的基本醫(yī)療費用，職工醫(yī)療保險重大疾病醫(yī)療補助金給予支付,，每一社保年度最高支付限額為15萬元,。重大疾病醫(yī)療補助無需參保人申請。
7.職工醫(yī)保參保人住院治療起付標準一覽表
?? ??????????????單位：元/次
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定點醫(yī)療機構等級
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在職人員
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退休人員
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一級
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500
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350
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二級
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1000
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700
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三級
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2000
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1400
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8.職工醫(yī)保參保人門診特定項目治療起付標準一覽表
單位：元
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門診特定項目
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在職人員
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退休人員
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急診留觀
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2000元/社保年度
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家庭病床
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500元/期
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350元/期
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惡性腫瘤門診放射治療
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參保人不需支付起付標準金額
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惡性腫瘤門診化學治療
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尿毒癥腹膜透析,、血液透析治療
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腎臟,、肝臟移植術后門診抗排異治療
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血友病門診專科藥物治療
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慢性丙型肝炎門診?？扑幬镏委?/font>
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9.職工醫(yī)保參保人住院,、門診特定項目治療共付段一覽表
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定點醫(yī)療機構等級
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在職人員
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退休人員
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統(tǒng)籌基金支付
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個人支付
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統(tǒng)籌基金支付
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個人支付
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一級
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90%
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10%
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93%
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7%
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二級
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85%
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15%
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89.5%
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10.5%
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三級
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80%
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20%
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86%
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14%
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10. 急性疾病不得超過3日量；普通慢性疾病不得超過7日量,；患有特殊慢性疾病且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的,，不得超過30日量。
11.目前納入指定慢性病門診?？扑幬镏委煹牟》N有：糖尿病,、高血壓病、冠心病,、帕金森病,、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,、精神分裂癥。
12.不同門慢病種的診斷資格條件不一樣
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門慢病種
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選定診斷醫(yī)院具體范圍
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糖尿病
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本市二級及以上社會保險定點醫(yī)療機構確診
1.本市二級及以上社會保險定點醫(yī)療機構（門診及住院）,。
2.同時《診療科目核定表》有內科科目并已開展相應疾病的診療服務,。
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高血壓病
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冠心病
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本市三級社會保險定點醫(yī)療機構確診
1.本市三級社會保險定點醫(yī)療機構（門診及住院）。
2.同時《診療科目核定表》有相應科目并已開展相應疾病的診療服務,。
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帕金森病
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類風濕性關節(jié)炎
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系統(tǒng)性紅斑狼瘡
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精神分裂癥
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具備開展精神病?？圃\療資格的本市三級社會保險定點醫(yī)療機構確診
1.本市三級社會保險定點精神病專科醫(yī)療機構（門診及住院）,。????
2.同時《診療科目核定表》有精神病或精神科科目并已開展相應疾病的診療服務,。
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13.每一種指定慢性病的門診專科藥費,，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人每月100元,，當月有效,，不累計，不滾存,。參保人在本市社會保險定點醫(yī)療機構門診就醫(yī),，屬于指定慢性病相應的門診專科藥品目錄范圍內的藥費,，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按本市社區(qū)衛(wèi)生服務機構（在二,、三級醫(yī)療機構本部設置的除外）80%、其它醫(yī)療機構60%的標準支付,。
14.患有多種指定慢性病的參保人,，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最多可支付每位參保人每月2種指定慢性病的門診專科藥物治療醫(yī)療費用,。
15.門診特定項目：惡性腫瘤化學治療,、放射治療、尿毒癥血液透析,、腹膜透析治療,、腎臟移植術后抗排異治療、急診留觀,、家庭病床,、血友病門診專科藥物治療,、慢性丙型肝炎門診?？扑幬镏委煛⒏闻K移植術后抗排異治療
16.門診特定項目審批的有效期限
①腎臟及肝臟移植術后抗排異治療,，惡性腫瘤化療,、放療，尿毒癥血透,、腹透的審批有效期為1年,；
②家庭病床的有效期為3個月；
③慢性丙型肝炎的有效期一般為6個月（每個參保人最多可申請3次）,。
17.住院病人出院帶藥,，一般不超過7天藥量
18.問答題： 醫(yī)療保險參保人住院出院后是否必須等待15天后才能在同一間醫(yī)院再次入院?
不對。按照《醫(yī)療服務協(xié)議書》的有關規(guī)定,，定點醫(yī)療機構應及時為符合住院條件的參保人辦理入院手續(xù),，只要病人當時病情已符合衛(wèi)生行政部門相關的住院標準，就應該將其收入院治療,，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金也可以支付相關的費用,。如醫(yī)院拒絕符合住院標準的參保人住院，有關責任由該醫(yī)院承擔。
19.二次返院
參保人員出院后15日內因同一疾病重復在同一定點醫(yī)療機構住院的,，對定點醫(yī)療機構只按1個住院人次標準結算醫(yī)療費用,。參保人只需支付1次起付標準。
參保人員出院后15日內,，因同一疾病復發(fā)需再次在同一定點醫(yī)療機構住院的,，經同一定點醫(yī)療機構副主任醫(yī)師以上的專家診斷，并報市醫(yī)療保險經辦機構確認同意的,，其醫(yī)療費用另按1個住院人次,。參保人需再支付一次起付標準。
20. 參保病人住院月度總體平均自費率不得超過以下標準：一級醫(yī)院5％,，二級醫(yī)院10％,，三級醫(yī)院15％。
21.社會保險定點醫(yī)療機構有哪些行為屬違規(guī)問題,？
①將未參加醫(yī)療保險人員的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的,。
②將應當由個人負擔的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險金支付的。
③將不符合現行住院標準的病人安排住院治療,；或者偽造病歷掛名住院,、分解住院；或者故意延長病人住院時間;或者將不符合出院標準的參保人安排出院的,；或者不遵守轉院規(guī)定,，不合理地重復使用大型設備為參保人檢查的；
④將屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用轉由參保人員個人支付的,；
⑤將不屬于基本醫(yī)療保險支付的醫(yī)療費用轉由醫(yī)療保險金支付的,；
⑥采取不正當手段獲取醫(yī)療保險金的。
22.醫(yī)療保險金不予支付的情形有哪些,？
根據《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》（廣州市人民政府令第11號）規(guī)定,，醫(yī)療保險金不予支付的情形有：
①自殺、自殘的（精神病除外）,；
②斗毆,、酗酒、吸毒及其他違法亂紀行為所致傷病的,；
③交通事故,、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他人承擔醫(yī)療費賠償責任的部分,；
?④未經批準在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)或者在非定點零售藥店購藥,、配藥的,；
⑤在國外或香港,、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)進行治療的；
⑥屬于工傷保險或生育保險支付范圍的；
⑦按有關規(guī)定不予支付的其他情形,。
23.在一個社會保險年度內,，參保人因住院或進行門診特定項目治療，發(fā)生的基本醫(yī)療費用中,，屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫(yī)療費用,，累計2000元以上的部分，由職工補充醫(yī)療保險基金給予支付70%,。
24. 廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,，于2008年6月1日起實施
25老年居民選定1家定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構（含視同）作為其“選定醫(yī)院”。
26.居民醫(yī)保的未成年人及在校學生到選定的社區(qū)衛(wèi)生服務機構（含視同）或所在學校的醫(yī)療機構就醫(yī),，所發(fā)生的基本醫(yī)療藥費最高支付限額為300元/人·月,。
27. 居民醫(yī)保參保人住院、門診特定項目起付標準
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定點醫(yī)療
機構等級
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起付標準
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未成年人及在校學生
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非從業(yè)居民
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老年居民
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一級
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150元
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500元
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350元
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二級
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300元
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1000元
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700元
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三級
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600元
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2000元
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1400元
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?
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28.居民醫(yī)療保險基金支付參保人員在保險年度內疾病,、意外事故以及符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠的基本醫(yī)療費用,。
29.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目基本醫(yī)療保險基金不予支付
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?????????????????????????????????????????????????????????????? 2009年4月17日
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