?? 近日，一名在廣州工作生活的外國患者M(jìn)ichael Horvath突發(fā)心內(nèi)膜炎,，短時間內(nèi)病情急轉(zhuǎn)直下,，5個臟器接連衰竭。附屬一院心臟外科,、心內(nèi)科,、CCU、MICU,、麻醉科,、急診科、呼吸科,、口腔科,、醫(yī)學(xué)影像科、超聲科,、體外循環(huán)科等十幾個學(xué)科緊密合作成功挽救了這位多臟器衰竭患者,，化險為夷。

▲術(shù)前開展多學(xué)科會診

?? 病情兇猛直下,，5個臟器接連衰竭

?? 2019年4月5日22時,，患者M(jìn)ichael Horvath持續(xù)發(fā)熱一周由家屬陪伴來到附屬一院急診科就診,，急診首診醫(yī)生敏銳察覺到其病情嚴(yán)重將其收治。來診時他伴有低燒,、心率快,、脈氧低、肺部啰音,、心尖區(qū)明顯收縮期雜音等癥狀,，胸片檢查后顯示患者肺部炎癥樣滲出，化驗結(jié)果提示心肌損傷,，但多次復(fù)查心電圖卻未見特殊,。急診科醫(yī)護(hù)人員評估患者的病情危重，收治期間發(fā)現(xiàn)他的雙肺病變,，感染嚴(yán)重,，影像科判斷患者患有肺水腫。

?? 患者自急診收入CCU病區(qū)后病勢兇猛,，心血管醫(yī)學(xué)部董吁鋼主任注意到該患者病情“非同一般”,，指定陳藝?yán)蚪淌谧鳛榭倕f(xié)調(diào)，并馬上組織了第一次全院多學(xué)科會診討論,。

?? 參與會診的各?？茖＜易屑?xì)研究了病情，大家一致同意患者由于心功能不全導(dǎo)致了多臟器功能衰竭,，但病因方面仍未十分明確,，不能排除感染性心內(nèi)膜炎,，因此還是給予了積極的抗感染治療,，糾正心功能不全以及各個臟器功能保護(hù)的治療方針。

▲ 醫(yī)護(hù)人員對患者實施救治

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???4月8日零時,，急診重癥監(jiān)護(hù)室(EICU)的醫(yī)生護(hù)士護(hù)送患者進(jìn)入心外ICU進(jìn)行下一步診治,。當(dāng)時，心臟外科的醫(yī)生考慮為患者進(jìn)行手術(shù),，但由于診斷依據(jù)不足,，且MICU曾勉主任及心胸外科ICU唐白云主任指出患者肺部滲出嚴(yán)重，需先進(jìn)行呼吸機(jī)輔助治療,，不建議馬上進(jìn)行外科手術(shù),。

?? 醫(yī)護(hù)人員們對患者采用了IABP、CRRT等高等級生命支持手段,，然而,，Michael的病情卻在逐漸加重，至4月12日凌晨,，已經(jīng)出現(xiàn)了5個系統(tǒng)臟器的功能不全,，但Michael的病情仍然急轉(zhuǎn)直下,，感染不受控，出現(xiàn)了膿毒癥及感染性休克,。

?? 多學(xué)科聯(lián)手,，逐幀回放超聲圖發(fā)現(xiàn)病情蛛絲馬跡

?? 心外科、心內(nèi)科,、CCU,、MICU、SICU,、腎內(nèi)科,、消化內(nèi)科、麻醉科,、體外循環(huán)科,、超聲科等專家們再次聚集到CCU床旁進(jìn)行了第二次全院多學(xué)科會診討論。心臟外科吳鐘凱主任與超聲醫(yī)學(xué)科林紅副主任將患者入院后的所有床旁彩色多普勒超聲心動圖重新進(jìn)行一幀一幀圖像地追查,，發(fā)現(xiàn)在連續(xù)的檢視下面,，患者的二尖瓣形態(tài)和開合情況是有改變的。

?? 結(jié)合病史,，患者曾經(jīng)有過口腔方面的疾患,，兩位專家認(rèn)為，造成患者嚴(yán)重病情的罪魁禍?zhǔn)?，很大可能性就是感染性心?nèi)膜炎（簡稱IE）,。

?? IE在心血管專科領(lǐng)域是一種比較兇險的疾病,，涉及到瓣膜結(jié)構(gòu)毀損的IE,，若不及時進(jìn)行手術(shù)，病人死亡率高達(dá)30-50%,。但是患者往往從起病到明確診斷,，感染和急性心衰均已比較嚴(yán)重，常規(guī)的內(nèi)科治療措施如果效果不佳,，只有急診體外循環(huán)手術(shù)清除感染病灶,，修復(fù)受累的瓣膜結(jié)構(gòu)才能挽救患者生命。國內(nèi)外,，持續(xù)血液透析治療,，靜脈藥癮者是重要的發(fā)病原因，口腔健康不太注意,，由齲齒造成的IE仍占很大比例,。

?? 吳鐘凱主任當(dāng)即拍板，進(jìn)行急診手術(shù),，隨后CCU,、麻醉科,、體外循環(huán)科、手術(shù)室,、血庫,、心胸外科ICU等各個專科如同鏈條上各個齒輪迅速而高效地運(yùn)轉(zhuǎn)了起來,。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn),，Micheal的血液是RH陰性血，也就是俗稱的熊貓血,，備血的難度增加,，為此輸血科努力協(xié)調(diào)做好了充分的準(zhǔn)備。

?? 瓣膜腱索被贅生物吃斷,，術(shù)后一天心功能恢復(fù)到正常水平

?? 雖然已是周五的傍晚,，但是僅僅1個多小時，各方面的術(shù)前準(zhǔn)備皆已到位,。

?? 體外循環(huán)科榮健主任親自坐鎮(zhèn),，麻醉科特意安排了有豐富心臟手術(shù)經(jīng)驗的袁寶龍教授主麻，手術(shù)室也迅速安排好了急診的手術(shù)間和人員,。晚上8點鐘,，吳鐘凱主任主刀，熊邁副主任醫(yī)師擔(dān)任助手開始了急診手術(shù),。

▲ 心臟外科主任吳鐘凱教授為患者實施手術(shù)

?? 從建立體外循環(huán)到阻斷升主動脈,，心臟灌注停跳，打開心腔,，手術(shù)一區(qū)28室的無影燈下非常的安靜,，只有監(jiān)護(hù)儀發(fā)出“嘟、嘟”的監(jiān)測聲音,。這一刻,，時間就是生命,，外科麻醉手術(shù)體外循環(huán),，大家都專注于一刻不停的操作，而平時積累下來的默契,，在這一刻無需用語言進(jìn)行提醒,。

?? 在手術(shù)中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者的房間隔上有一個天生的小孔,，稱為卵圓孔,，這個小孔本應(yīng)在出生之后閉掉，但是它沒有,，這造成了某些情況下,，右心系統(tǒng)的血液以及一些感染源可以通過這個小孔進(jìn)入左房,，繼而開始破壞二尖瓣。隨著房間隔的打開,，患者的二尖瓣結(jié)構(gòu)暴露出來,，瓣葉之間出現(xiàn)了細(xì)小的本不該存在的贅生物，其中一些甚至將原來瓣膜的腱索都吃斷了,。專家解釋說,，贅生物是附著在瓣膜組織上的由細(xì)菌、白細(xì)胞和炎癥組織形成的松散團(tuán)塊,，會破壞正常瓣膜乃至心肌結(jié)構(gòu),。

?? “找到了！”吳主任吁了一口氣,，“確診IE,。”接下來又是一系列操作,，清除贅生物和毀損瓣葉腱索,，保留其余的健康瓣膜結(jié)構(gòu)，進(jìn)行人工瓣膜置換,。不到1小時,，心內(nèi)操作完成，隨著左心房排氣,、關(guān)閉,，主動脈處的阻斷鉗開放。很快患者的心臟重新跳動了起來,。

?? 手術(shù)過程很順利,，林紅副主任也來到手術(shù)室通過經(jīng)食道探頭進(jìn)行術(shù)中超聲檢查，發(fā)現(xiàn)患者原來的二尖瓣返流消失了,，心臟收縮功能有了恢復(fù),。與此同時，袁寶龍教授也將去甲腎上腺素的用量從進(jìn)入手術(shù)室時1.5ug/kg/min減到了0.03ug/kg/min,，患者原來冰冷,、花斑狀的皮膚逐漸變得溫暖了，尿管中也重新出現(xiàn)了澄清的尿液,。

▲ 吳鐘凱教授為患者進(jìn)行心臟聽診檢查

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?? 患者術(shù)后進(jìn)入了心胸外科ICU,，經(jīng)過唐白云主任團(tuán)隊的接力，積極抗感染,，改善心功能,、臟器功能保護(hù)等，患者左心功能術(shù)后第一天就恢復(fù)到正常水平，術(shù)后第三天拔除了氣管插管,，術(shù)后一周（4月19日）就從無比兇險的多臟器功能衰竭中恢復(fù)過來,，順利轉(zhuǎn)出了ICU。入院兩周,，患者經(jīng)歷了九死一生后,，回到心臟外科二區(qū)病房，順利走上了康復(fù)之路,。

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