二尖瓣置換手術(shù)12年后再度懷孕,，不料在妊娠31周時(shí)突發(fā)二尖瓣血栓形成,，導(dǎo)致人工瓣膜功能障礙,，心功能急轉(zhuǎn)直下，母胎命懸一線,！

近日,，這樣驚險(xiǎn)的事情就發(fā)生在陳女士身上。廣州日?qǐng)?bào)全媒體記者6月20日從中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院獲悉,，該院心臟外科,、婦科、產(chǎn)科,、新生兒科,、體外循環(huán)科、心胸外科,、麻醉科等十多位專家組成的強(qiáng)大團(tuán)隊(duì),，在同一張手術(shù)臺(tái)上“接力”完成剖宮產(chǎn)、子宮切除和心臟手術(shù),，才最終保得母子平安,。

專家指出，如今有不少接受心臟換瓣手術(shù)的女患者,，實(shí)現(xiàn)了“當(dāng)媽媽”的心愿,。但是，這一切必須建立在一個(gè)前提上：患者術(shù)后必須遵醫(yī)囑堅(jiān)持抗凝治療,，孕前需要評(píng)估心臟功能和抗凝指標(biāo),，孕期需要全程接受心臟專科,、婦產(chǎn)科等多學(xué)科的監(jiān)控,。

換瓣12年后再度懷孕

陳女士12年前因嚴(yán)重的心臟二尖瓣病變?cè)谥猩揭辉哼M(jìn)行了“人工二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)”，術(shù)后按時(shí)抗凝治療并定期到醫(yī)院復(fù)查,，心臟功能一直都很好,。十余年間，陳女士結(jié)婚生子,，過上了正常人的生活,。

7個(gè)多月前，陳女士再次懷孕了,。由于此前已經(jīng)順利分娩,，且服用華法林10余年了，復(fù)查人工心臟瓣膜功能良好,，陳女士認(rèn)為這次妊娠也不會(huì)有大礙,，還是照著平時(shí)劑量服用抗凝藥物。

就在妊娠第28周時(shí)，陳女士開始出現(xiàn)胸悶,、氣促的癥狀,，但并未引起她的注意,，還以為是妊娠中后期的正常反應(yīng),。

然而，癥狀一天天加重,，逐漸出現(xiàn)了頻繁的咳嗽和夜間不能平臥等癥狀,，陳女士去到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)人工機(jī)械二尖瓣瓣口狹窄,、心功能不全,。當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生建議陳女士立即轉(zhuǎn)到中山一院就診。

“這是一個(gè)不‘乖’的病人,，手術(shù)后沒有定期來(lái)復(fù)診,。”12年前曾為陳女士做換瓣手術(shù)的中山一院心臟外科學(xué)術(shù)帶頭人張希教授很感慨,。換瓣病人要定期監(jiān)測(cè)抗凝指標(biāo),，以預(yù)防可能導(dǎo)致人工心臟瓣膜被卡住，也就是俗稱的“卡瓣”,。

當(dāng)陳女士轉(zhuǎn)到中山一院時(shí),，人工二尖瓣跨瓣壓差達(dá)到30毫米汞柱，而且在人工瓣葉的外側(cè)葉有個(gè)11毫米×9毫米大小的血栓,，瓣口面積僅剩0.9平方厘米,，三尖瓣也出現(xiàn)了中度以上的返流并合并重度肺動(dòng)脈高壓。情況十分危急,！

既要?！按蟆保惨,！靶　?！

醫(yī)院很快為陳女士完成了相關(guān)檢查。胎兒超聲明確腹中胎兒存活,，且未發(fā)現(xiàn)畸形跡象,，陳女士和其家人希望在救治媽媽的同時(shí)，能夠保證胎兒的安全,。

這個(gè)要求,，著實(shí)給醫(yī)生們出了一個(gè)大難題。陳女士的人工二尖瓣已有血栓形成,，血栓隨時(shí)有可能脫落導(dǎo)致致命的栓塞,。另一方面，人工二尖瓣功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致患者心衰癥狀持續(xù)加重,，必須盡快做手術(shù),，更換新的人工瓣膜。

然而,，心臟手術(shù)必須要進(jìn)行體外肝素化抗凝和使用體外循環(huán),，這很有可能導(dǎo)致胎兒流產(chǎn)或者死亡。如果做剖宮產(chǎn),，胎兒僅有31周大,，呼吸系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，提前娩出也很容易夭折,。中山一院產(chǎn)科主任羅艷敏教授介紹,，正常情況下，產(chǎn)后產(chǎn)婦的宮縮和高凝狀態(tài)可以關(guān)閉胎盤剝離創(chuàng)面止血,，而體外循環(huán)需要全身抗凝血,，會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦大出血。

面對(duì)這個(gè)兩難的選擇,，中山一院心臟外科張希教授,、吳鐘凱主任，婦產(chǎn)科姚書忠教授,、羅艷敏教授,，新生兒科李曉瑜教授，體外循環(huán)科榮健教授,，心胸外科ICU唐白云教授,，麻醉科馮霞教授，以及心內(nèi)科,、呼吸科,、超聲科、輸血科,、手術(shù)室等10多個(gè)學(xué)科的專家進(jìn)行了聯(lián)合會(huì)診,。專家一致認(rèn)為，在制定精密,、科學(xué)的手術(shù)方案和應(yīng)急預(yù)案的前體系,，可以挑戰(zhàn)“既保‘大’又?！　钡哪繕?biāo),。

手術(shù)當(dāng)天，婦產(chǎn)科姚書忠教授和羅艷敏教授主刀,，首先為陳女士實(shí)施了“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮次全切除術(shù)”,，順利剖出一個(gè)1.89公斤的男嬰,。之所以要切除子宮，是因?yàn)榧覍俨幌Ｍ惻棵叭魏物L(fēng)險(xiǎn),，通過這個(gè)手術(shù)可以徹底杜絕產(chǎn)后大出血的風(fēng)險(xiǎn),。

早產(chǎn)的寶寶一出生即被診斷為“新生兒呼吸窘迫綜合征”，很快被轉(zhuǎn)運(yùn)至新生兒監(jiān)護(hù)病房,，由新生兒科黃越芳教授領(lǐng)銜的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療,。

與此同時(shí)，手術(shù)室內(nèi),，心臟外科張希教授,、熊邁教授接力上臺(tái)，進(jìn)行“再次二尖瓣置換術(shù)+三尖瓣成形術(shù)+左心房重建術(shù)”,。

由于時(shí)隔12年，再次接受心臟手術(shù),，陳女士的心臟早已經(jīng)與周圍組織嚴(yán)重粘連,。“術(shù)中發(fā)現(xiàn),，她的人工二尖瓣已經(jīng)被血栓栓塞了大部分,，僅有一個(gè)瓣葉能有少許活動(dòng)?！睆埾８锌?，若再晚幾天手術(shù)，可能造成嚴(yán)重后果,。

經(jīng)過精心診治,，陳女士術(shù)后第2天拔除氣管插管，第3天即轉(zhuǎn)出心胸外科ICU,，回到普通病房,。而她的寶寶經(jīng)過新生兒科團(tuán)隊(duì)的全力救治，也在出生后3天順利脫離呼吸機(jī),，術(shù)后1個(gè)月健康出院,。

專家提醒：心臟機(jī)械瓣膜置換后服藥有講究

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科學(xué)術(shù)帶頭人張希教授介紹，心臟瓣膜置換術(shù)后必須口服華法林抗凝治療,，尤其是機(jī)械瓣膜置換術(shù)的患者,，是需要終生口服華法林治療的，目前還沒有其他抗凝藥物可以替代華法林,。

華法林是雙香豆素類抗凝劑,，通過抑制維生素K參與的凝血因子發(fā)揮抗凝作用，治療窗口比較窄,，且容易受到多種藥物及食物的影響,。當(dāng)華法林劑量過高時(shí)會(huì)導(dǎo)致抗凝過度，容易發(fā)生嚴(yán)重的出血并發(fā)癥，而劑量不足時(shí)有容易發(fā)生血栓栓塞,，同樣會(huì)引發(fā)致命的風(fēng)險(xiǎn),。

“廣州實(shí)力中青年醫(yī)生”、中山一院心臟外科副主任熊邁介紹,，對(duì)于接受心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)的患者,，必須每天按時(shí)服用華法林，并在出院后的1周到1月內(nèi),，到醫(yī)院復(fù)查出凝血功能,。南方人一般要求的抗凝強(qiáng)度是INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）在1.8-2.5之間，務(wù)必要使華法林的抗凝強(qiáng)度達(dá)到要求,。

懷孕前后要全程監(jiān)測(cè)

盡管陳女士已經(jīng)實(shí)施“二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)”12年了,，并且有成功生育經(jīng)歷，理應(yīng)有服用華法林的豐富經(jīng)驗(yàn),，但為什么在這次妊娠過程中出現(xiàn)了危險(xiǎn)的血栓卡瓣并發(fā)癥,？

專家認(rèn)為，這可能與妊娠時(shí)的血液高凝狀態(tài),，以及日常飲食或藥物使用有關(guān),。

同時(shí)，陳女士沒有及時(shí)到醫(yī)院復(fù)查出凝血功能及調(diào)整華法林劑量,，以至于發(fā)生了人工機(jī)械瓣膜血栓形成,。

張希指出，人工心臟瓣膜分為兩種,，一種是機(jī)械瓣膜,，由鈦金屬制作，理論上可以終生使用,，但需要終身服用抗凝藥物,，否則就有可能因血栓形成而導(dǎo)致“卡瓣”。人工瓣膜有國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口兩類產(chǎn)品可供選擇,。以往早期產(chǎn)品是單葉瓣,，一旦卡住，患者會(huì)很快陷入生命危險(xiǎn)?，F(xiàn)在用的是升級(jí)版的雙葉瓣人工瓣膜,，一片瓣膜堵住，患者還有到醫(yī)院救治的“時(shí)間窗,?！绷硪环N是生物瓣，由生物材料制成,，換瓣后需要服用3-6個(gè)月抗凝藥,，隨后可以停藥,。理論上生物瓣膜可以使用10-12年，期間無(wú)需服用抗凝藥,。

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廣州日?qǐng)?bào)全媒體文字記者 任珊珊 通訊員 彭福祥,、梁嘉韻
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2019-06-20

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