廣州日報訊?（全媒體記者任珊珊??通訊員彭福祥,、梁嘉韻）二尖瓣置換手術(shù)12年后再度懷孕，不料在妊娠31周時突發(fā)二尖瓣血栓形成,，導(dǎo)致人工瓣膜功能障礙,，心功能急轉(zhuǎn)直下，母胎命懸一線,！

近日,，這樣驚險的事情就發(fā)生在陳女士身上,。記者從中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院獲悉，該院心臟外科,、婦科,、產(chǎn)科、新生兒科等十多位專家組成的強(qiáng)大團(tuán)隊,，在同一張手術(shù)臺上“接力”完成剖宮產(chǎn),、子宮切除和心臟手術(shù)，才最終保得母子平安,。

專家指出,，如今有不少接受心臟換瓣手術(shù)的女患者，實現(xiàn)了“當(dāng)媽媽”的心愿,。但是,，這一切必須建立在一個前提下：患者術(shù)后必須遵醫(yī)囑堅持抗凝治療，孕前需要評估心臟功能和抗凝指標(biāo),，孕期需要全程接受心臟?？啤D產(chǎn)科等多學(xué)科的監(jiān)控,。

換瓣12年后再度懷孕

陳女士12年前因嚴(yán)重的心臟二尖瓣病變在中山一院進(jìn)行了“人工二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)”,，術(shù)后按時抗凝治療并定期到醫(yī)院復(fù)查，心臟功能一直都很好,。十余年間,，陳女士結(jié)婚生子，過上了正常人的生活,。

7個多月前,，陳女士再次懷孕了。就在妊娠第28周時,，陳女士開始出現(xiàn)胸悶,、氣促的癥狀，但并未引起她的注意,。然而,，癥狀一天天加重，逐漸出現(xiàn)了頻繁的咳嗽和夜間不能平臥等癥狀,，陳女士去到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,，檢查發(fā)現(xiàn)人工機(jī)械二尖瓣瓣口狹窄、心功能不全,。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議陳女士立即轉(zhuǎn)到中山一院就診,。

“這是一個不‘乖’的病人，手術(shù)后沒有定期來復(fù)診?！?2年前曾為陳女士做換瓣手術(shù)的中山一院心臟外科學(xué)術(shù)帶頭人張希教授很感慨,。當(dāng)陳女士轉(zhuǎn)到中山一院時，人工二尖瓣跨瓣壓差達(dá)到30毫米汞柱,，而且在人工瓣葉的外側(cè)葉有個11毫米×9毫米大小的血栓,，瓣口面積僅剩0.9平方厘米，三尖瓣也出現(xiàn)了中度以上的返流并合并重度肺動脈高壓,。情況十分危急,！

既要保“大”,，也要?！靶　?/strong>

醫(yī)院很快為陳女士完成了相關(guān)檢查。陳女士和其家人希望在救治媽媽的同時,，能夠保證胎兒的安全,。

這個要求，著實給醫(yī)生們出了一個大難題,。陳女士的人工二尖瓣已有血栓形成,，血栓隨時有可能脫落導(dǎo)致致命的栓塞。另一方面,，人工二尖瓣功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙,，導(dǎo)致患者心衰癥狀持續(xù)加重，必須盡快做手術(shù),，更換新的人工瓣膜,。

然而，心臟手術(shù)必須要進(jìn)行體外肝素化抗凝和使用體外循環(huán),，這很有可能導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)問題。如果做剖宮產(chǎn),，胎兒僅有31周大,，呼吸系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，提前娩出也很容易夭折,。中山一院產(chǎn)科主任羅艷敏教授介紹,，正常情況下，產(chǎn)后產(chǎn)婦的宮縮和高凝狀態(tài)可以關(guān)閉胎盤剝離創(chuàng)面止血,，而體外循環(huán)需要全身抗凝血,，會導(dǎo)致產(chǎn)婦大出血。

面對這個兩難的選擇,，中山一院心臟外科,、婦產(chǎn)科、新生兒科等10多個學(xué)科的專家進(jìn)行了聯(lián)合會診。專家一致認(rèn)為,，在制定精密,、科學(xué)的手術(shù)方案和應(yīng)急預(yù)案的前提下，可以挑戰(zhàn)“既?！蟆直,！　钡哪繕?biāo)。手術(shù)當(dāng)天,，首先為陳女士實施了“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮次全切除術(shù)”,，順利剖出一個1.89公斤的男嬰。早產(chǎn)的寶寶一出生即被診斷為“新生兒呼吸窘迫綜合征”,，很快被轉(zhuǎn)運至新生兒監(jiān)護(hù)病房,。與此同時，手術(shù)室內(nèi),，心臟外科接力上臺,，進(jìn)行“再次二尖瓣置換術(shù)+三尖瓣成形術(shù)+左心房重建術(shù)”。手術(shù)非常順利,，術(shù)后第2天陳女士拔除氣管插管,，第3天即轉(zhuǎn)出心胸外科ICU，回到普通病房,。

專家提醒：

心臟瓣膜置換后服藥有講究

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科學(xué)術(shù)帶頭人張希教授介紹,，心臟瓣膜置換術(shù)后必須口服華法林抗凝治療，尤其是機(jī)械瓣膜置換術(shù)的患者,，是需要終生口服華法林治療的,，目前還沒有其他抗凝藥物可以替代華法林。

華法林通過抑制維生素K參與的凝血因子發(fā)揮抗凝作用,，治療窗口比較窄,，且容易受到多種藥物及食物的影響。當(dāng)華法林劑量過高時會導(dǎo)致抗凝過度,，容易發(fā)生嚴(yán)重的出血并發(fā)癥,，而劑量不足時有容易發(fā)生血栓栓塞，同樣會引發(fā)致命的風(fēng)險,。

廣州實力中青年醫(yī)生,、中山一院心臟外科副主任熊邁介紹，對于接受心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)的患者,，必須每天按時服用華法林,，并在出院后的1周到1月內(nèi)，到醫(yī)院復(fù)查出凝血功能,。南方人一般要求的抗凝強(qiáng)度是INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）在1.8~2.5之間,，務(wù)必要使華法林的抗凝強(qiáng)度達(dá)到要求。

盡管陳女士已經(jīng)實施“二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)”12年了，并且有成功生育經(jīng)歷,，理應(yīng)有服用華法林的豐富經(jīng)驗,，但為什么在這次妊娠過程中出現(xiàn)了危險的血栓卡瓣并發(fā)癥？

專家認(rèn)為,，這可能與妊娠時的血液高凝狀態(tài),，以及日常飲食或藥物使用有關(guān)。同時,，陳女士沒有及時到醫(yī)院復(fù)查出凝血功能及調(diào)整華法林劑量,，以至于發(fā)生了人工機(jī)械瓣膜血栓形成。

張希指出,，人工心臟瓣膜分為兩種,，一種是機(jī)械瓣膜，由鈦金屬制作,，理論上可以終生使用,，但需要終生服用抗凝藥物，否則就有可能因血栓形成而導(dǎo)致“卡瓣”,。人工瓣膜有國產(chǎn)和進(jìn)口兩類產(chǎn)品可供選擇,。以往早期產(chǎn)品是單葉瓣，一旦卡住,，患者會很快陷入生命危險?，F(xiàn)在用的是升級版的雙葉瓣人工瓣膜，一片瓣膜堵住,，患者還有到醫(yī)院救治的“時間窗,。”另一種是生物瓣,，由生物材料制成,，換瓣后需要服用3~6個月抗凝藥，隨后可以停藥,。理論上生物瓣膜可以使用10~12年,，期間無需服用抗凝藥。

2019-06-21

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