12年前,，陳女士因嚴(yán)重的心臟二尖瓣病變，進行了“人工二尖瓣機械瓣置換術(shù)”,。術(shù)后她過上了正常的生活,，并迎來再度懷孕。不料在妊娠31周時突發(fā)二尖瓣血栓形成,，導(dǎo)致人工瓣膜功能障礙,，心功能急轉(zhuǎn)直下，母胎均命懸一線,。

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面對這位特殊的病人,，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院出動心臟外科、婦科,、產(chǎn)科,、新生兒科、體外循環(huán)科,、心胸外科,、麻醉科等十多位專家組成的強大團隊，同臺做5種手術(shù),，由產(chǎn)科娩出胎兒后立即由心外科“接力”做心臟手術(shù)，最后保得母兒平安,。

專家提醒,，類似這樣曾接受心臟換瓣手術(shù)的患者，如果想順利妊娠,，術(shù)后必須遵醫(yī)囑堅持抗凝治療,，孕前需要評估心臟功能和抗凝指標(biāo)，孕期需要全程接受心臟?？?、婦產(chǎn)科等多學(xué)科的監(jiān)控。

換瓣12年后再度懷孕

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陳女士12年前因嚴(yán)重的心臟二尖瓣病變在中山一院進行了“人工二尖瓣機械瓣置換術(shù)”,，術(shù)后按時抗凝治療并定期到醫(yī)院復(fù)查,，心臟功能一直都很好。十余年間,，陳女士結(jié)婚生子,，過上了正常人的生活。

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7個多月前,，陳女士再次懷孕了,。由于此前已經(jīng)順利分娩,，且服用華法林10余年了，復(fù)查人工心臟瓣膜功能良好,，陳女士認為這次妊娠也不會有大礙,，還是照著平時劑量服用抗凝藥物。

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就在妊娠第28周時,，陳女士開始出現(xiàn)胸悶,、氣促的癥狀，但并未引起她的注意,，還以為是妊娠中后期的正常反應(yīng),。

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然而，癥狀一天天加重,，逐漸出現(xiàn)了頻繁的咳嗽和夜間不能平臥等癥狀,，陳女士去到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)人工機械二尖瓣瓣口狹窄,、心功能不全,。當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生建議陳女士立即轉(zhuǎn)到中山一院就診。

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心臟外科張希教授檢查后發(fā)現(xiàn),，陳女士人工二尖瓣跨瓣壓差達到30mmHg,，而且在人工瓣葉的外側(cè)葉有個11mm×9mm血栓，瓣口面積僅剩0.9cm2,，三尖瓣也出現(xiàn)了中度以上的返流并合并重度肺動脈高壓,。情況十分危急！

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既要?！按蟆?，也要保“小”

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醫(yī)院很快為陳女士完成了相關(guān)檢查,，胎兒超聲明確腹中胎兒存活,，且未發(fā)現(xiàn)畸形跡象，陳女士和其家人希望在救治媽媽的同時能夠保證胎兒的安全,。

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但在醫(yī)生們看來有很大難度,，因為陳女士的人工二尖瓣已有血栓形成，血栓隨時有可能脫落導(dǎo)致致命的栓塞,，另外人工二尖瓣功能嚴(yán)重障礙,、導(dǎo)致患者心衰癥狀持續(xù)加重，必須盡快手術(shù)再次換瓣治療,。

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然而,，心臟手術(shù)必須要進行體外肝素化抗凝和使用體外循環(huán)，這很有可能導(dǎo)致胎兒流產(chǎn)或者死亡，而且目前胎兒僅有31周,，其呼吸系統(tǒng)尚未發(fā)育完全,，提前娩出也很容易夭折。

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面對這個兩難的選擇,，中山一院心臟外科張希教授,、吳鐘凱主任，婦產(chǎn)科姚書忠教授,、羅艷敏教授,，新生兒科李曉瑜教授，體外循環(huán)科榮健教授,，心胸外科ICU唐白云教授,，麻醉科馮霞教授，以及心內(nèi)科,、呼吸科,、超聲科、輸血科,、手術(shù)室等10多個學(xué)科的專家進行了聯(lián)合會診,。專家一致認為，在制定精密,、科學(xué)的手術(shù)方案和應(yīng)急預(yù)案的前體系,，可以挑戰(zhàn)“既保‘大’又?！　钡哪繕?biāo),。?

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手術(shù)當(dāng)天，婦產(chǎn)科姚書忠教授和羅艷敏教授主刀,，首先為陳女士實施了“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮次全切除術(shù)”,，順利剖出一個1.89公斤的男嬰。之所以要切除子宮,，是因為家屬不希望陳女士冒任何風(fēng)險,，通過這個手術(shù)可以徹底杜絕產(chǎn)后大出血的風(fēng)險,。

早產(chǎn)的寶寶一出生即被診斷為“新生兒呼吸窘迫綜合征”,，很快被轉(zhuǎn)運至新生兒監(jiān)護病房，由新生兒科黃越芳教授領(lǐng)銜的團隊進行監(jiān)護治療,。

與此同時,，手術(shù)室內(nèi)，心臟外科張希教授,、熊邁教授接力上臺,，進行“再次二尖瓣置換術(shù)+三尖瓣成形術(shù)+左心房重建術(shù)”。

由于時隔12年,，再次接受心臟手術(shù),，陳女士的心臟早已經(jīng)與周圍組織嚴(yán)重粘連,。“術(shù)中發(fā)現(xiàn),，她的人工二尖瓣已經(jīng)被血栓栓塞了大部分,，僅有一個瓣葉能有少許活動?！睆埾８锌?，若再晚幾天手術(shù)，可能造成嚴(yán)重后果,。

經(jīng)過精心診治,，陳女士術(shù)后第2天拔除氣管插管，第3天即轉(zhuǎn)出心胸外科ICU,，回到普通病房,。而她的寶寶經(jīng)過新生兒科團隊的全力救治，也在出生后3天順利脫離呼吸機,，術(shù)后1個月健康出院,。?

心臟機械瓣膜置換后服藥有講究

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中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科學(xué)術(shù)帶頭人張希教授介紹，心臟瓣膜置換術(shù)后必須口服華法林抗凝治療,，尤其是機械瓣膜置換術(shù)的患者,，是需要終生口服華法林治療的，目前還沒有其他抗凝藥物可以替代華法林,。

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華法林是雙香豆素類抗凝劑,，通過抑制維生素K參與的凝血因子發(fā)揮抗凝作用，治療窗口比較窄,，且容易受到多種藥物及食物的影響,。當(dāng)華法林劑量過高時會導(dǎo)致抗凝過度，容易發(fā)生嚴(yán)重的出血并發(fā)癥,，而劑量不足時有容易發(fā)生血栓栓塞,，同樣會引發(fā)致命的風(fēng)險。

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因此,，對于接受心臟機械瓣膜置換術(shù)的患者,，必須每天按時服用華法林，并在出院后定期（1周-1月）到醫(yī)院復(fù)查出凝血功能,。南方人一般要求的抗凝強度是INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）在1.8-2.5之間,，務(wù)必要使華法林的抗凝強度達到要求。

全媒體記者：古司祺

通訊員：彭福祥,、梁嘉韻

2019-06-21

報道鏈接：https://live.hcfm.gztv.com/filedata/headlineFiles/20190621/H6948.html?date=1561109219664?id=0