從人體內(nèi)取出一個(gè)直徑16厘米的腫瘤,，往往需要在患者體表建立一個(gè)比腫瘤更長(zhǎng)的切口,。可醫(yī)生為87歲的李阿婆摘除體內(nèi)的碩大腫瘤時(shí),，體表居然沒(méi)有留下需大面積縫合的切口,。日前，李阿婆檢查發(fā)現(xiàn)巨大子宮內(nèi)膜癌并侵犯直腸,，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科馬晉平教授,、婦科沈慧敏教授組織多學(xué)科會(huì)診，按照加速康復(fù)外科無(wú)管手術(shù)理念并采用全腹腔鏡無(wú)切口技術(shù),，利用患者的自然腔道進(jìn)刀,、取瘤，完整切除了腫瘤,，整臺(tái)手術(shù)歷時(shí)8小時(shí)后順利完成,。

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出現(xiàn)紅色血便近半年,，87歲阿婆查出巨大腫瘤

李阿婆今年87歲，平素身體狀況尚可,，但近半年來(lái)開(kāi)始偶爾出現(xiàn)暗紅色血便的癥狀,。家人便陪老人去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了腸鏡檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)直腸有腫物,，活檢顯示是“腺癌”,，進(jìn)一步的盆腔CT掃描發(fā)現(xiàn)老人家的子宮右后部及乙狀結(jié)腸軟組織有腫塊，考慮子宮內(nèi)膜癌累及子宮底,、體及頸部,，病灶侵犯直腸上段及乙狀結(jié)腸下段。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮到病情嚴(yán)重和老人家高齡,，于是建議她到更高級(jí)別醫(yī)院就診,。

中山一院胃腸外科馬晉平教授和婦科沈慧敏教授牽頭特診外科、麻醉科,、呼吸科,、泌尿外科和放射影像科等專(zhuān)家組成多學(xué)科醫(yī)療小組，經(jīng)過(guò)仔細(xì)的評(píng)估,，明確了最終診斷,，老人的子宮內(nèi)膜癌累及子宮底、體及頸部,，病灶侵犯直腸上段及乙狀結(jié)腸下段,，且腫瘤巨大，不排除直接侵犯或累計(jì)雙側(cè)輸尿管,。

老人除大便次數(shù)增多,、便不盡感明顯之外，入院后還出現(xiàn)高熱,，初步判斷可能是腫瘤進(jìn)一步向直腸侵犯的結(jié)果,，如果無(wú)法控制病情，腫瘤可能進(jìn)一步導(dǎo)致子宮陰道直腸瘺,?？紤]到老人家平素身體狀況尚可，日常生活可以自理,，經(jīng)過(guò)麻醉科認(rèn)真評(píng)估心肺功能后,，認(rèn)為可以耐受手術(shù)。

傷口從小到大,，醫(yī)生為老人制定了三套方案

馬晉平表示,，按照老人家的術(shù)前檢查，專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)仔細(xì)評(píng)估了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)對(duì)的手術(shù)預(yù)案。其一就是若李阿婆在術(shù)中出現(xiàn)心肺功能差,，無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)創(chuàng)傷,，或者是腫瘤侵犯直腸和雙側(cè)輸尿管，無(wú)法切除,，需要采用最簡(jiǎn)單的方式處理,，只能在腹壁上行結(jié)腸造口，讓大便改道,，減少對(duì)腫瘤的刺激,。但是婦科方面的癥狀仍然會(huì)嚴(yán)重影病人的生活。

而第二套方案是運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)勉強(qiáng)切除老人的龐大腫瘤,，但為了保證根治的效果,，需要按照傳統(tǒng)方式在腹壁上切開(kāi)一個(gè)長(zhǎng)約20cm的切口來(lái)完成手術(shù)。這一方案會(huì)比第一種情況要好,，既根治性切除了婦科和直腸的腫瘤,，又避免了在腹壁做人工肛門(mén)。病人的術(shù)后生活質(zhì)量可以得到很大的改善,。問(wèn)題是手術(shù)創(chuàng)口太大,，傷口和后續(xù)的抗感染問(wèn)題可能令老人難于承受。

最后一個(gè)方案,，就是利用人體的自然腔道進(jìn)入手術(shù)刀具和提供手術(shù)視野的內(nèi)徑,。當(dāng)然這需要在麻醉科的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，保證病人的生命體征穩(wěn)定,。微創(chuàng)手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格控制失血,，采用全腹腔鏡無(wú)切口（NOSES）技術(shù)完整切除婦科和直腸腫瘤,。這將非常有利于病人的術(shù)后回復(fù)和徹底改善術(shù)后生活質(zhì)量,。

菠蘿大小的腫瘤經(jīng)自然腔道成功取出

手術(shù)如期進(jìn)行。馬晉平率領(lǐng)的胃腸外科小組開(kāi)始在腹腔鏡下游離受到腫瘤侵犯的直腸周?chē)?，評(píng)估腫瘤侵犯的范圍,，認(rèn)為腫瘤侵犯直腸部分可以完全切除。而沈慧敏率領(lǐng)的婦科小組上臺(tái)進(jìn)一步評(píng)估婦科腫瘤的可切除性,，腫瘤向右側(cè)生長(zhǎng)與右側(cè)輸尿管進(jìn)入膀胱的地方關(guān)系不清楚,，后經(jīng)過(guò)認(rèn)真分離，終于確定腫瘤可以達(dá)到根治行切除,。

接下開(kāi)的問(wèn)題是如何取出腫瘤標(biāo)本,？

整塊切除的腫瘤侵犯了子宮、雙側(cè)附件和直腸,，體積大小相當(dāng)于一個(gè)大的菠蘿,。沈慧敏首先用塑料標(biāo)本袋將腫瘤裝入，然后利用婦科自然腔道逐步將整個(gè)腫瘤取出，然后再縫合關(guān)閉之,。至此整個(gè)手術(shù)歷時(shí)8個(gè)多小時(shí)完美結(jié)束,，經(jīng)過(guò)1晚在SICU的觀察，老人第二天就轉(zhuǎn)回了病房,。第三天老人在家屬的攙扶下下地活動(dòng),。術(shù)后第5天準(zhǔn)備出院時(shí)，老人家出現(xiàn)打嗝,、嘔吐現(xiàn)象,，經(jīng)過(guò)進(jìn)一步檢查，判斷為術(shù)后不全腸梗阻,，經(jīng)過(guò)幾天的治療后,，老人完全康復(fù)出院。?

“與開(kāi)腹和常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比,，經(jīng)自然腔道全腹腔鏡無(wú)切口取標(biāo)本手術(shù)最大優(yōu)勢(shì)就在于避免了腹壁的取標(biāo)本切口,，避免了患者術(shù)后的切口疼痛。全腹腔鏡無(wú)切口取標(biāo)本手術(shù)堪稱(chēng)對(duì)微創(chuàng)手術(shù)治療的極致追求,?！瘪R晉平表示。

采寫(xiě)：南都記者 王道斌 實(shí)習(xí)生 郭美婷 通訊員 彭福祥 梁嘉韻

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