據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，在我國(guó),，每10個(gè)成年人里就有1個(gè)以上糖尿病患者,。病人數(shù)量龐大，也因此很多人對(duì)糖尿病怎么治略懂一二,，比如經(jīng)典用藥就是二甲雙胍,，控制不好還可以與其他藥聯(lián)合治療……

不過(guò),，在廣州地區(qū)一家三甲醫(yī)院的內(nèi)分泌科，竟然出現(xiàn)一些患者確診了糖尿病,，醫(yī)生就開(kāi)出胰島素,，而且一用就是兩三周。

廣州日?qǐng)?bào)全媒體記者前往了解時(shí)發(fā)現(xiàn),，他們已經(jīng)做了長(zhǎng)達(dá)18年的臨床研究及隨訪(fǎng),，這一做法是他們創(chuàng)新的“先強(qiáng)化，后簡(jiǎn)化”治療模式,，目前已經(jīng)有超過(guò)5000多例糖尿病人獲益,，一位病人長(zhǎng)達(dá)14年不用吃藥。這一治療方案也寫(xiě)進(jìn)中國(guó)II型糖尿病防治指南中,。

病例：

胰島素打了又停,，女病人14年不用吃藥控糖

年近六十的莊女士（化名）最近到中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科看病，要求“再戴一次胰島素注射泵”,，并說(shuō)14年前做過(guò)這樣的治療,。

她的到來(lái)，讓該科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)很是驚喜——莊女士可稱(chēng)得上是該科“先強(qiáng)化,，后簡(jiǎn)化”療法的最長(zhǎng)時(shí)間受益者了,。

原來(lái)，2005年,，40多歲的莊女士偏胖,，在一次體檢中發(fā)現(xiàn)血糖值很高，于是到中山一院進(jìn)一步檢查治療,?！疤腔t蛋白超過(guò)11%，空腹血糖值達(dá)十三點(diǎn)幾,，餐后血糖已經(jīng)高達(dá)17?18了”,，中山一院內(nèi)分泌科主任李延兵教授回憶，但她的胰島殘留功能還是可以的,，當(dāng)時(shí)就建議她“先強(qiáng)化,，后簡(jiǎn)化”治療。

具體就是打一個(gè)療程即2-3周的胰島素,，很好地控制了血糖值,，之后檢測(cè)到胰島功能恢復(fù)，后面的治療就簡(jiǎn)單了,。鑒于莊女士的自律性較好,，停用胰島素后，經(jīng)過(guò)精準(zhǔn)檢測(cè)，胰島時(shí)相都恢復(fù)了,。醫(yī)生隨后開(kāi)出飲食控制方案,、運(yùn)動(dòng)鍛煉處方，讓她嚴(yán)格堅(jiān)持,。

莊女士此后一年按囑復(fù)診,，沒(méi)有用過(guò)降糖藥物,，血糖也控制得很好,。當(dāng)一切堅(jiān)持成為生活方式，血糖也穩(wěn)定,，莊女士也就沒(méi)來(lái)見(jiàn)醫(yī)生了,，直到2019年，她在社區(qū)醫(yī)院查血糖,，又發(fā)現(xiàn)血糖值飆升的情況,，連續(xù)近2個(gè)月了，她連忙又回醫(yī)院看病,。

當(dāng)了解到“先強(qiáng)化,，再簡(jiǎn)化”療法失效后，還可以二次甚至多次反復(fù)戴胰島素泵的,，于是莊女士也要求二次戴泵,。

勘誤區(qū)：胰島素并非一用就不能停

對(duì)于莊女士的病例，可能讓很多人不解：不是說(shuō)治療要用胰島素,，代表到了糖尿病后期,，就靠它來(lái)治療胰島素缺乏了嗎？怎么還能停用的呢,？

“用了胰島素就要長(zhǎng)期用,、用胰島素會(huì)上癮停不了等等，都是臨床上很大的誤區(qū),?！崩钛颖淌谥赋觯粌H病人有這樣的看法,，甚至一些非內(nèi)分泌專(zhuān)科的醫(yī)生也這樣想,。

造成這樣誤解，主要是以前胰島素治療放在糖尿病最后治療期使用,，單藥控制血糖不行,、聯(lián)合多藥治療不行……什么都不行了，就只好用胰島素,，可以說(shuō)這時(shí)的病人作為胰島素使用者,，胰島功能太差，這時(shí)胰島素作為不得已的手段，當(dāng)然撤不下來(lái)了,。

極端的類(lèi)似情況就是I型糖尿病,，本身因?yàn)橐葝u細(xì)胞完全缺乏，是胰島素依賴(lài)型,，全靠長(zhǎng)期胰島素注射治療,。

也就是說(shuō)，如果使用胰島素的時(shí)間提前,，不是胰島細(xì)胞完全缺乏,，胰島功能還未受損到七七八八的階段，那胰島素作為治療而非維持手段,，當(dāng)然可以撤下來(lái),。

18年研究：糖化值9%以上，先做胰島素強(qiáng)化

在糖尿病治療上,，臨床醫(yī)生會(huì)按血糖狀況來(lái)分層管理,。

比如碰到患者糖化血紅蛋白一發(fā)現(xiàn)就是超過(guò)8%,單種降糖藥物使用，大概可以降一個(gè)百分點(diǎn)的糖化,，就此降到7%以下,，不可能，此時(shí)就不會(huì)再沿用“先單藥再聯(lián)合”的分步走治療,，而是直接上聯(lián)合用藥了,。如美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)出的治療指南，糖化血紅蛋白在7.5%以上就可直接聯(lián)合用藥,。

那么,，如果糖化值真的太高，比如高于9%,口服藥哪怕是聯(lián)合用藥,，可能幾聯(lián)都不一定很好降糖,，又該怎么辦？

李延兵教授說(shuō),，2000年左右,，科室就開(kāi)始鉆研這種情況，既然能直接上聯(lián)合,，那直接上胰島素可行嗎,？要知道“胰島素是多高的高血糖都能打壓下來(lái)”。

2001年一項(xiàng)持續(xù)至今達(dá)18年的臨床隨訪(fǎng)研究啟動(dòng)了,，中山一院內(nèi)分泌科最早提出“先強(qiáng)化,，后簡(jiǎn)化”的治療觀(guān)點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)新診斷的病人,，如果平均糖化值在9%以上,，直接先啟用胰島素,，一個(gè)療程持續(xù)2-3周，先把血糖嚴(yán)格控制好,，幫助胰島功能恢復(fù),，有一半以上的病人在未來(lái)1-2年內(nèi)不用吃藥，單純飲食控制和運(yùn)動(dòng)就可以了,；另外部分還需要用藥的,，也可以簡(jiǎn)化治療，使用二甲雙胍,、格列凈類(lèi),，簡(jiǎn)單很多。

當(dāng)然,，治療需要個(gè)體化,，患者年齡,、病程,、胰島功能殘留程度、血糖高低,、有沒(méi)有合并癥等都要綜合考慮,。

2001年至今，中山一院內(nèi)分泌科團(tuán)隊(duì)已經(jīng)有5000多例患者做了胰島素強(qiáng)化療程,，其中一半左右是新診斷病人,、一半左右是口服控糖失效后做該療程的。該研究把嚴(yán)重高血糖即糖化值9%以上,、空腹血糖值11.1以上,，進(jìn)行一個(gè)療程胰島素強(qiáng)化的治療路徑，自2007年到2017年進(jìn)入每一版臨床治療指南,，并成為中國(guó)特有的臨床治療路程,，研究成果還獲得了國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。

這項(xiàng)持續(xù)18年且至今還在繼續(xù)的研究,，扭轉(zhuǎn)了“胰島素最后階段才用”的舊觀(guān)念,。

原理揭秘：讓胰島素“當(dāng)幫工”

李延兵教授指出，嚴(yán)重高血糖剛剛診斷時(shí),，常常病人胰島還是有相當(dāng)功能的,，只是在血糖飆升時(shí)胰島不能發(fā)揮正常功能，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為“去分化”,，即存在但發(fā)揮不了作用,。

這個(gè)時(shí)候，從外部使用胰島素,，相當(dāng)于人病了,，做不了活兒,，那就從外面請(qǐng)個(gè)幫工，從而降低血糖,，解除高血糖導(dǎo)致的糖毒性,，病人就趁機(jī)得到恢復(fù)——胰島功能有所恢復(fù)，又能分泌胰島素了,。而這個(gè)“當(dāng)幫工”的過(guò)程,，一般2-3周的一個(gè)療程就夠了，一確定嚴(yán)重高血糖就越早用,，糖毒性越能盡快解除,，也就越不需要長(zhǎng)期用。

除了新診斷病人外,，還有一些病人的糖尿病病程到了吃好幾種口服藥也控不住糖,，如果短程用一個(gè)療程的胰島素強(qiáng)化治療，再用回口服藥又有效了,。這也是為什么上述所說(shuō)5000多例強(qiáng)化治療里,，一半是口服控糖失效后病人，有些病人只要強(qiáng)化療程后緩解時(shí)間夠長(zhǎng),，還可以反復(fù)戴胰島素泵,。

但是，如果胰島不只功能損傷,，而是胰島細(xì)胞都沒(méi)多少了,，倉(cāng)庫(kù)里連種子都沒(méi)有了，就像人病得很重,，哪怕胰島素“當(dāng)幫工”病也好不起來(lái),，那就只能幫工替代你一直忙下去——靠長(zhǎng)期胰島素控制血糖。

一般來(lái)說(shuō),，如果糖尿病沒(méi)有及時(shí)診查出來(lái),，或者發(fā)病后一直血糖控制不好，15-20年基本上胰島細(xì)胞數(shù)量就不夠了,?！芭R床研究中我們也有發(fā)現(xiàn)，10年病程左右一般胰島細(xì)胞數(shù)量就較差了,，但部分10-15年病程者還有逆轉(zhuǎn)機(jī)會(huì),。”李延兵教授說(shuō),。

提醒：非嚴(yán)重高血糖無(wú)須使用

那么,，是不是也有不適合用短療程來(lái)給胰島“恢復(fù)”的情形呢？

李延兵教授指出,，如果血糖值不是特別高的,，用口服藥也可以達(dá)到同樣的目的,，那就不用胰島素了。比如一些病人就是生活方式不注意,，吃東西屬于胡吃海喝,，也不鍛煉，通過(guò)飲食控制和運(yùn)動(dòng),，血糖值可能馬上就下來(lái)了,。

在這里胰島素屬于“重型武器”，最對(duì)口的是嚴(yán)重高血糖,，一般表示兩三個(gè)月平均血糖的糖化血紅蛋白值在9%以上,，空腹血糖值一般是在11.1以上。

尤其要注意的是,，胰島素強(qiáng)化治療,，是短期療程，并不主張這些病人不合理地長(zhǎng)期用下去,。

醫(yī)學(xué)指導(dǎo)／廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)主任委員,、中山一院內(nèi)分泌科主任李延兵教授

文／廣州日?qǐng)?bào)全媒體記者何雪華

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2020-1-10