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??? 肝炎病毒主要有五種類型，分別為甲型,、乙型,、丙型、丁型和戊型,。乙型和丙型肝炎加在一起是最常見(jiàn)的死亡原因,，每年有140萬(wàn)人因此失去生命,。在COVID-19大流行背景下，病毒性肝炎每天依然奪走數(shù)千人的生命,。我國(guó)也是乙肝人群高流行區(qū),。
??? 上周世界肝炎日剛過(guò)，本周藥學(xué)門(mén)診就有人來(lái)咨詢：夏天蚊子多,，是否會(huì)傳播乙肝病毒（HBV）呢,？乙肝病毒表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性的新手媽媽是否可以給寶寶哺乳呢？為什么我打了乙肝疫苗卻沒(méi)有產(chǎn)生抗體呢,？是否應(yīng)該重新打疫苗呢,？

??? 1. 乙肝傳播方式有哪些？蚊子是否會(huì)傳播乙肝病毒呢,？

??? 乙肝病毒（HBV）主要經(jīng)血（如不安全注射等）,、母嬰及性接觸傳播。
??? √現(xiàn)在由于對(duì)獻(xiàn)血員實(shí)施了嚴(yán)格的HBsAg和HBV-DNA篩查,，經(jīng)輸血或血液制品引起的HBV感染已較少發(fā)生,；
??? √經(jīng)破損的皮膚或粘膜傳播主要是由于使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械、侵入性診療操作,、不安全注射（特別是注射毒品）等,；
??? √其他如修足、紋身,、扎耳環(huán)孔、醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露,、共用剃須刀和牙刷等也可傳播,；
??? √母嬰傳播主要發(fā)生在分娩期間，接觸HBV陽(yáng)性母親的血液和體液導(dǎo)致傳播,，但隨著乙肝疫苗聯(lián)合乙肝免疫球蛋白的應(yīng)用,，母嬰傳播已明顯減少；
??? √與HBV陽(yáng)性者發(fā)生無(wú)防護(hù)的性接觸,，特別是多個(gè)性伴侶者,，感染HBV的危險(xiǎn)性也會(huì)增高；
??? √HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播,，所以日常學(xué)習(xí),、工作或生活接觸，如同一辦公室工作（包括共用計(jì)算機(jī)等辦公用品）,、握手,、擁抱、同住一宿舍,、同一餐廳用餐和共用廁所等無(wú)血液暴露的接觸是不會(huì)傳染HBV的,。
HBV是否會(huì)通過(guò)蚊子傳播呢,？經(jīng)過(guò)查閱大量資料后發(fā)現(xiàn)，目前流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)研究并未發(fā)現(xiàn)HBV能經(jīng)吸血昆蟲(chóng)（蚊子和臭蟲(chóng)等）傳播,。

??? 2.如何預(yù)防乙肝,？

??? 目前，接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝最有效,、經(jīng)濟(jì)的方法,，可降低繼發(fā)性肝硬化和肝癌的患病率。
那么哪些人群需要接種乙肝疫苗呢,？據(jù)悉,，新生兒若及時(shí)接種乙肝疫苗，90%~95%的感染可被阻斷,，所以我國(guó)預(yù)防乙肝的主要策略是對(duì)嬰幼兒開(kāi)展乙肝疫苗免費(fèi)接種,。乙肝疫苗的接種對(duì)象除了新生兒、嬰幼兒外,，還包括15歲以下未免疫人群和高危人群（如醫(yī)務(wù)人員,、經(jīng)常接觸血液的人員、托幼機(jī)構(gòu)工作人員,、接受器官移植患者,、經(jīng)常接受輸血或血液制品者、免疫功能低下者,、HBsAg陽(yáng)性者的家庭成員/男男同性性行為,、有多個(gè)性伴侶者和靜脈內(nèi)注射毒品者等）。

??? 根據(jù)2015年我國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南》及國(guó)外指南,，乙肝疫苗全程需接種3針,，按照0、1和6個(gè)月程序,，即接種第1針疫苗后,，在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)注射第2和第3針疫苗。新生兒接種第一針乙肝疫苗要求在出生后24h內(nèi),，越早越好,。新生兒的接種部位為臀前部外側(cè)肌肉內(nèi)或上臂三角肌肌內(nèi)注射，兒童和成人為上臂三角肌中部肌內(nèi)注射,。

??? 3.HBsAg陽(yáng)性的新手媽媽是否可以給新生兒哺乳呢,？

??? 對(duì)HBsAg陽(yáng)性的母親所生新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早（最好在出生后12h）注射乙肝免疫球蛋白,，劑量≥100IU,同時(shí)在不同部位接種10ug重組酵母乙型肝炎疫苗,，在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第2針乙肝疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果,。新生兒在出生12h內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗后,，可接受HBsAg陽(yáng)性母親的哺乳,。

??? 另外，如果母親本身HBV-DNA水平較高（>106IU/mL）,，在妊娠中后期可以服用抗病毒藥物,，使產(chǎn)前血清中HBV-DNA水平降低，從而提高新生兒的母嬰阻斷成功率,。

??? 4.乙肝疫苗接種成功以機(jī)體產(chǎn)生乙肝表面抗體為準(zhǔn),。那么，為什么有些人打了乙肝疫苗卻沒(méi)有產(chǎn)生抗體呢,？是否應(yīng)該重新打疫苗呢,？

??? 首先，我們看一下打了乙肝疫苗不產(chǎn)生抗體的原因可能有哪些呢,？

??? 人的因素
??? 有些人自身免疫力低下,，或者是在注射乙肝疫苗期間服用過(guò)免疫抑制劑，在注射疫苗后,，身體無(wú)法根據(jù)病毒產(chǎn)生相應(yīng)量的抗體,，或者產(chǎn)生的抗體含量很低，以致于檢測(cè)儀器根本檢測(cè)不到,，所以顯示了抗體陰性,。

??? 有些人打了3針乙肝疫苗后未檢測(cè)到抗體，但再次接種后形成了抗體,，這種一般屬于免疫應(yīng)答遲緩,，即產(chǎn)生抗體相對(duì)較晚，需要重復(fù)接種乙肝疫苗才能形成抗體,。
??? 也有些人曾經(jīng)感染上了乙肝病毒,，但是由于身體免疫力較強(qiáng)，感染的乙肝病毒含量少,，沒(méi)有表現(xiàn)出明顯的乙肝癥狀，檢測(cè)儀器也因?yàn)轶w內(nèi)病毒含量過(guò)少而未查到,，如果您是這種情況,，那么需要注意了，雖然看起來(lái)沒(méi)有感染乙肝,，但可能是隱匿的感染者,，比如處于急性乙肝病毒感染的窗口期，或者乙肝病毒感染的恢復(fù)期,。
??? 還有些人由于個(gè)人先天因素或者出現(xiàn)免疫耐受,，抑或注射乙肝疫苗后人體不能有效識(shí)別乙肝病毒，接觸乙肝病毒后體內(nèi)的免疫系統(tǒng)認(rèn)為乙肝疫苗是我們身體自身的物質(zhì),，未能對(duì)乙肝病毒做出適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)措施,，因此也就不會(huì)產(chǎn)生抗體,。

??? 疫苗的因素
??? 假如所打的乙肝疫苗本身質(zhì)量有問(wèn)題，也可能會(huì)造成機(jī)體無(wú)法順利做出應(yīng)對(duì)產(chǎn)生抗體,。另外,，由于不同人對(duì)乙肝病毒的反應(yīng)不同，需要的乙肝病毒量也不同,。一般而言,，在打了3針的乙肝疫苗后，90%的人會(huì)產(chǎn)生抗體,，但也有人會(huì)因?yàn)閯┝坎蛔?，使得機(jī)體不足以產(chǎn)生抗體，這類人往往免疫功能正常,，只是需要的乙肝病毒劑量比一般人高而已,。疫苗是一種蛋白質(zhì)，必須保存在2~8℃范圍內(nèi)才最穩(wěn)定,，如果在儲(chǔ)存,、運(yùn)輸和使用過(guò)程中所處溫度過(guò)低或過(guò)高，使疫苗凍結(jié)或凝結(jié),，其免疫效果就可能降低或喪失,。

??? 接種因素
??? 接種部位不在上臂三角肌，接種程序未選用“0,、1,、6個(gè)月”最佳方案，也可能導(dǎo)致無(wú)應(yīng)答,。

??? 檢測(cè)儀器及方法
??? 檢測(cè)乙肝疫苗的抗體有很多種方法,，每種方法的特異性和敏感性可能不同，可能這種方式測(cè)不出來(lái),，換一種方式就能檢測(cè)出來(lái),。所以碰到抗體陰性的情況，不妨換一種檢測(cè)方式,，如果仍然為陰性,，則需要考慮以上兩方面因素了。
除了以上因素外,，接種乙肝疫苗后未產(chǎn)生抗體,，也可能跟體內(nèi)乙肝病毒的變異有關(guān)。

???? 5. 那么,，打了乙肝疫苗后抗體為陰性時(shí)應(yīng)該怎么辦呢,？藥師為您支支招~

??? 去正規(guī)大醫(yī)院再次檢測(cè)
??? 大醫(yī)院的儀器設(shè)備相對(duì)比較多，精確度比小醫(yī)院的可能要高。有時(shí)候可能因?yàn)榭贵w濃度太低,，檢測(cè)儀器精密度不高而導(dǎo)致無(wú)法檢測(cè),。如果您打完3針乙肝疫苗后，去了社區(qū)醫(yī)院或小醫(yī)院檢測(cè)抗體,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)抗體為陰性,，您可以去正規(guī)大醫(yī)院再檢測(cè)一次。

??? 更換乙肝疫苗品種
??? 如果不幸遇到質(zhì)量較差的乙肝疫苗,，則需要換用其他品牌規(guī)格的乙肝疫苗,，看是否能產(chǎn)生抗體。

??? 加大劑量
??? 某些免疫功能正常的人體可能需要比一般人大的劑量,，如果您之前打的乙肝疫苗是5ug或10ug的乙肝疫苗制劑,，您可以選擇20ug的乙肝疫苗。打完3針后再去檢查是否產(chǎn)生了抗體,。

??? 加注一針
????如果您已經(jīng)打完3針乙肝疫苗,，在兩個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次檢測(cè)抗體均為陰性，可以在第12個(gè)月再加注一針,，然后再去檢查抗體,。如果只打了1針或者2針乙肝疫苗，可以繼續(xù)按照0,、1,、6的順序繼續(xù)打下一針，等3針打完再去檢查抗體,。

??? 改變接種途徑
??? 首選上臂三角肌肌內(nèi)注射,，有報(bào)道對(duì)肌內(nèi)注射疫苗后無(wú)應(yīng)答者可改為皮內(nèi)注射，可提高抗體陽(yáng)性率,。

??? 與其他疫苗或免疫輔助劑聯(lián)用
??? 在接種乙肝疫苗同時(shí),，合用卡介苗或牛痘苗，小劑量的細(xì)胞集落刺激因子,，可能增加對(duì)乙肝疫苗的免疫應(yīng)答,。
??? 如果加注一針或加大劑量接種乙肝疫苗，仍然沒(méi)有產(chǎn)生乙肝表面抗體,，應(yīng)進(jìn)行乙肝5項(xiàng),、HBV-DNA、ALT水平檢測(cè),，如果檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)感染了乙肝病毒，但是產(chǎn)生的抗體量極其微弱,，酶聯(lián)免疫等先進(jìn)方法也無(wú)法將其檢出,，屬于隱匿性乙肝病毒感染，或者乙肝病毒處于變異期，常規(guī)檢測(cè)方法或檢測(cè)試劑不能將其檢出,，或不與其發(fā)生反應(yīng),。
??? 總之，接種乙肝疫苗后不產(chǎn)生乙肝表面抗體,，排除機(jī)體免疫應(yīng)答遲緩因素外,，更需要重視隱匿性感染、機(jī)體免疫耐受,，以及乙肝病毒的變異等因素,，必要時(shí)，進(jìn)行乙肝5項(xiàng),、HBV-DNA,、ALT水平檢測(cè)聯(lián)合測(cè)定，探明原因,，進(jìn)行相應(yīng)治療,。當(dāng)排除隱匿感染、機(jī)體免疫耐受因素后,，對(duì)乙肝病毒疫苗應(yīng)答遲緩患者,，應(yīng)重復(fù)接種或增加接種劑量，有利于提高機(jī)體對(duì)乙肝疫苗的免疫應(yīng)答,。

??? 參考文獻(xiàn)：
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作者：李佳 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

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日期：2020-08-08

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