藥品不良反應(yīng)信息通報（第55期）
警惕質(zhì)子泵抑制劑的骨折、低鎂血癥風(fēng)險以及與氯吡格雷的相互作用
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質(zhì)子泵抑制劑（Proton Pump Inhibitor, PPI）,，是一類抑制胃酸分泌的藥物,，也稱H+-K+ ATP酶抑制劑，可以特異性和非競爭性地作用于胃酸分泌的終末環(huán)節(jié)——胃壁細(xì)胞上的H+-K+ ATP酶,。目前臨床應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑治療的相關(guān)性疾病主要有：消化性潰瘍,、幽門螺桿菌感染、胃食管反流病,、上消化道出血,、Zollinger-Ellison綜合征、非甾體抗炎藥（NSAIDS）相關(guān)性潰瘍,、消化不良,、應(yīng)激性潰瘍、Barrett食管等疾病,。國內(nèi)批準(zhǔn)上市的質(zhì)子泵抑制劑類產(chǎn)品包括：奧美拉唑,、泮托拉唑、蘭索拉唑,、雷貝拉唑,、埃索美拉唑。
近幾年,，美國,、歐盟藥品監(jiān)督管理部門先后發(fā)布了有關(guān)質(zhì)子泵抑制劑類藥品的安全性信息，警示此類藥品的骨折,、低鎂血癥等風(fēng)險以及與氯吡格雷的藥物相互作用,，并修訂了藥品說明書。國家食品藥品監(jiān)督管理局針對其安全性問題進(jìn)行了分析和評估,，特發(fā)布此期藥品不良反應(yīng)信息通報,，提醒廣大醫(yī)務(wù)人員及患者在使用質(zhì)子泵抑制劑前，詳細(xì)了解本品可能存在的用藥風(fēng)險,，避免或減少不良反應(yīng)的發(fā)生,。
一、骨折風(fēng)險
幾項(xiàng)流行病學(xué)研究報告發(fā)現(xiàn)長期應(yīng)用或高劑量使用質(zhì)子泵抑制劑可引起患者尤其是老年患者髖骨,、腕骨,、脊骨骨折的風(fēng)險。為此,，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）先后對此風(fēng)險進(jìn)行了評估,，認(rèn)為長期使用或高劑量使用質(zhì)子泵抑制劑與髖骨,、腕骨,、脊骨骨折存在一定的因果關(guān)系，目前正在計劃修訂此類藥品的說明書警示信息。
?。ㄒ唬┕钦埏L(fēng)險及證據(jù)
FDA計劃修訂質(zhì)子泵抑制劑說明書的決定是基于對多項(xiàng)公開發(fā)表的流行病學(xué)研究的調(diào)查分析,。這些研究對使用和未使用PPI的患者進(jìn)行了比較，研究對象限制在本身無嚴(yán)重骨折風(fēng)險的人群,。研究發(fā)現(xiàn)長期使用PPI和較高劑量使用PPI可使骨折風(fēng)險升高,，升高的風(fēng)險主要是在老年患者中發(fā)現(xiàn)的。
FDA未被允許查看這些研究的原始數(shù)據(jù)或記錄,。根據(jù)FDA對這些文章的審查,，研究設(shè)計科學(xué)，考慮了PPI的劑量和使用時間等因素,，并采取恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計學(xué)方法減少諸如年齡,、性別、潛在疾病,、合并用藥等因素帶來的偏差,。然而，一些研究的限制性因素也使PPI與骨折的關(guān)聯(lián)性評價產(chǎn)生了困難,，對這些數(shù)據(jù)的分析不能包含所有可能影響關(guān)聯(lián)性評價的潛在風(fēng)險因素,，如家族史、吸煙史,、體重和身高,、飲酒史、節(jié)食和鈣及維生素D等的補(bǔ)充情況,、OTC藥的使用情況和消化性疾病的影響等,。有關(guān)PPI導(dǎo)致骨折風(fēng)險升高的機(jī)制尚不清楚， FDA認(rèn)為關(guān)于二者關(guān)聯(lián)關(guān)系需要更多數(shù)據(jù)來證實(shí),。FDA計劃分析幾項(xiàng)有關(guān)二膦酸鹽（用于預(yù)防骨折）的大型,、長期、安慰劑對照臨床試驗(yàn),，以評估使用了質(zhì)子泵抑制劑和未使用該類產(chǎn)品的骨質(zhì)疏松癥婦女的骨折風(fēng)險,。總之,，目前已獲得的數(shù)據(jù)提示使用質(zhì)子泵抑制劑可能導(dǎo)致髖骨,、腕骨、脊骨骨折風(fēng)險升高,，并提示升高的風(fēng)險可能與劑量,、用藥時間相關(guān)，但風(fēng)險強(qiáng)度無法確定,。FDA要求醫(yī)生在處方質(zhì)子泵抑制劑時應(yīng)考慮低劑量,、短療程的治療方式,。
（二）國內(nèi)外藥品不良反應(yīng)監(jiān)測情況
檢索國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心數(shù)據(jù)庫,，截至2012年5月1日,，尚未收到骨折的病例報告。
檢索世界衛(wèi)生組織（WHO）藥品不良反應(yīng)數(shù)據(jù)庫,，截至2012年5月1日,，我國上市的5個PPI類藥物中，骨折相關(guān)的不良反應(yīng)共計585例次,。
二,、低鎂血癥風(fēng)險
美國FDA和歐盟藥品管理局（EMA）最近兩年陸續(xù)發(fā)布通告，提醒使用PPI3個月以上會有低鎂血癥的風(fēng)險,。低鎂血癥的嚴(yán)重表現(xiàn)主要有疲勞,、手足搐搦、譫妄,、驚厥,、頭暈及室性心律失常。因此對于需要長期治療的患者,，尤其是同時合并使用其它可致低鎂血癥的藥物時,，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該考慮在PPI治療之前進(jìn)行血鎂檢查并在治療過程中定期檢查。
?。ㄒ唬┑玩V血癥風(fēng)險及證據(jù)
FDA審查了藥品不良事件報告系統(tǒng)（AERS）,、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和定期安全性更新報告中有關(guān)長期使用PPI的低鎂血癥病例報告，重點(diǎn)關(guān)注了38例AERS報告和23例文獻(xiàn)報告（其中至少有8例確認(rèn)為AERS中的報告）,。AERS中的病例排除了患者正在使用利尿劑的情況,，文獻(xiàn)報告中有的患者使用了利尿劑，但利尿劑的改變與血鎂水平升高無關(guān)或血鎂水平升高并停用了PPI,。FDA評估認(rèn)為低鎂血癥相關(guān)的嚴(yán)重不良事件與長期使用PPI有關(guān),。但由于低鎂血癥不易被查覺，或低報現(xiàn)象的存在,，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)無法定量分析PPI治療導(dǎo)致低鎂血癥的發(fā)生率,。成人報告中，發(fā)生低鎂血癥的患者使用PPI至少3個月,，但絕大多數(shù)都是在使用1年后發(fā)生的,。約四分之一的病例報告顯示單獨(dú)補(bǔ)充鎂元素不能改善低鎂血癥，必須停止使用PPI,。一些病例記錄了陽性去激發(fā)和陽性再激發(fā)過程（即停止使用PPI低鎂血癥好轉(zhuǎn),，再次使用PPI低鎂血癥再次出現(xiàn)）。在停止使用PPI后,，血鎂水平恢復(fù)正常的中位時間為一周,。再次使用PPI并再次出現(xiàn)低鎂血癥的中位時間為兩周,。
EMA評估了歐盟藥物警戒數(shù)據(jù)庫（EudraVigilance）和WHO藥品不良反應(yīng)監(jiān)測數(shù)據(jù)庫（Vigibase）的自發(fā)病例報告以及來自醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的病例報告，認(rèn)為大多數(shù)的患者在過去幾年中均表現(xiàn)出一定的低鎂血癥癥狀,，盡管該不良反應(yīng)可能較為罕見，但考慮到PPI的廣泛使用,、發(fā)生低鎂血癥病例的嚴(yán)重性,、以及由于醫(yī)務(wù)人員可能缺乏意識而導(dǎo)致該不良反應(yīng)診斷和治療的延遲，建議在產(chǎn)品特征概要的警告和注意事項(xiàng)中應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)務(wù)人員如下信息：
1.在服用PPI至少3個月的患者中已有嚴(yán)重的低鎂血癥報告,，但大部分患者是服用了1年,。
2.低鎂血癥的嚴(yán)重表現(xiàn)形式主要為疲勞、手足搐搦,、譫妄,、驚厥、頭暈及室性心律失常,。但這些表現(xiàn)在初期可能是隱匿的且易被忽視的,。
3.在多數(shù)患者中，低鎂血癥在增加鎂攝入和停用PPI后得到好轉(zhuǎn),。
4.對于需要長期治療的患者,，特別是那些同時服用地高辛或其他可能導(dǎo)致低鎂血癥藥物（如利尿劑）的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)考慮在開始PPI治療前進(jìn)行血鎂濃度測定,，并在治療期間定期檢查,。
5、低鎂血癥是可能的不良反應(yīng),，發(fā)生頻率未知,。
（二）國內(nèi)外藥品不良反應(yīng)監(jiān)測情況
檢索WHO藥品不良反應(yīng)數(shù)據(jù)庫,，截至2012年5月1日,，我國上市的5種PPI藥物，低鎂血癥有關(guān)的不良反應(yīng)共計275例次,；5種PPI相比較,，低血鎂癥的風(fēng)險無明顯差別，在總病例報告中的比率均在0.26%-0.49%之間,。
檢索國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心數(shù)據(jù)庫,，截至2012年5月1日，有3例泮托拉唑的相關(guān)不良反應(yīng)病例報告,。這三例患者分別因腦出血,、輸尿管結(jié)石、腹痛等原因靜脈滴注注射用泮托拉唑鈉,，出現(xiàn)低血鎂癥狀,，能耐受,，未做處理即自行痊愈。根據(jù)藥品說明書,，這三例報告均存在超適應(yīng)癥用藥問題,，用藥時間均在1周至兩周內(nèi)，雖有低血鎂癥的發(fā)生,，但因用藥時間相對較短,，不能判定低血鎂癥與注射用泮托拉唑鈉的因果關(guān)系。
三,、與氯吡格雷相互作用
氯吡格雷是一種抗凝血藥,，主要用于有心臟病史（心臟病發(fā)作或中風(fēng)）的患者預(yù)防新的心臟病事件的發(fā)生。由于胃灼熱和胃潰瘍是氯吡格雷可能引發(fā)的副作用,，因此使用氯吡格雷的患者可能同時使用PPI以防止或減輕相關(guān)癥狀,。目前已有相關(guān)臨床證據(jù)顯示服用某些PPI會降低氯吡格雷的療效，從而使得患者的血栓不良事件增加,，但各類PPI的抑制作用并不相同,，奧美拉唑?qū)β冗粮窭椎囊种谱饔米蠲黠@，其他幾種產(chǎn)品的影響較弱或不明顯,。
美國和加拿大已經(jīng)修改了氯吡格雷的說明書,，提示患者應(yīng)避免合并使用對氯吡格雷的有效性具有較強(qiáng)或中等抑制作用的PPIs，如奧美拉唑,。如果正在使用氯吡格雷的患者必須使用PPI,，應(yīng)考慮使用不會產(chǎn)生強(qiáng)烈相互作用的藥物，如泮托拉唑,。
四,、建議
質(zhì)子泵抑制劑是治療消化性潰瘍、幽門螺桿菌感染等胃腸道疾病的有效藥品,。由于患者可能需要長期用藥,，因此醫(yī)務(wù)人員和患者應(yīng)充分重視此類藥品的安全性問題，詳細(xì)了解此類藥品的不良反應(yīng),、禁忌癥,、注意事項(xiàng)和相互作用。在治療前醫(yī)生應(yīng)詢問患者的既往病史（如心血管疾病等）和聯(lián)合用藥情況,，將可能存在的安全性風(fēng)險告知患者,，為患者處方最低有效劑量的藥品，在增加劑量或調(diào)整治療方案時,，應(yīng)密切關(guān)注患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況,。
如果患者長期服用質(zhì)子泵抑制劑，在用藥過程中,，要注意可能出現(xiàn)的骨折風(fēng)險（尤其是老年患者）,，定期監(jiān)測血鎂水平,，防止低鎂血癥的出現(xiàn)。
由于質(zhì)子泵抑制劑與氯吡格雷存在相互作用,，建議正在使用氯吡格雷類的患者在治療前,，與醫(yī)生就用藥安全性問題進(jìn)行交流，以確保用藥安全,。
建議藥品生產(chǎn)企業(yè)加強(qiáng)對此類藥品安全性的研究,，完善藥品說明書中不良反應(yīng)和藥品相互作用等信息；加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測力度,，確保產(chǎn)品的安全性信息及時傳達(dá)給患者和醫(yī)生，采取有效措施保障患者的用藥安全,。
