【南方都市報】主動脈上全是腫瘤 內(nèi)、外兼“修”式手術(shù)讓復(fù)雜手術(shù)變簡單
2021-01-23
??? 如果說心臟是人體的發(fā)動機(jī)，那么由左心室發(fā)出的主動脈作為向全身各部輸送血液的主要導(dǎo)管，就是為保障人體血供的總閥門。此處病變、破潰，輕則影響血液循環(huán)，重則可使患者立即殞命。
??? 廣東患者老陳，就因高血壓、動脈粥樣硬化等因素導(dǎo)致主動脈上長滿血管瘤，而且多處瀕臨穿孔破潰，隨時危及生命，需動大手術(shù)切除瘤子才能確保生命安全。必須對整條主動脈進(jìn)行置換、修補(bǔ)、封堵，方才能轉(zhuǎn)危為安。作為一個老者，他肯定無法耐受超大規(guī)模的置換全部主動脈手術(shù)。
??? 廣東患者老陳，就因高血壓、動脈粥樣硬化等因素導(dǎo)致主動脈上長滿血管瘤，而且多處瀕臨穿孔破潰，隨時危及生命，需動大手術(shù)切除瘤子才能確保生命安全。必須對整條主動脈進(jìn)行置換、修補(bǔ)、封堵，方才能轉(zhuǎn)危為安。作為一個老者，他肯定無法耐受超大規(guī)模的置換全部主動脈手術(shù)。
影像檢查提示，患者的整條主動脈上全是血管瘤，一旦破潰極難搶救。
??? 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科主任吳鐘凱教授與血管外科主任常光其教授決定通過外科置換，組合介入封堵聯(lián)合推進(jìn)的方式，成功地將患者主動脈上瘤帶來的隱患進(jìn)行排除。“相比全主動脈置換而言，手術(shù)時間至少壓縮了一半以上，而患者受到的創(chuàng)傷、副反應(yīng)以及康復(fù)時間也同樣大大減少”，吳鐘凱向南都記者表示道。
??? 一次體檢發(fā)現(xiàn)了威脅生命的主動脈瘤
??? 老陳今年62歲，近段時間來一直有咳嗽的毛病，作為排查，他參加了一次健康體檢。而發(fā)現(xiàn)如此嚴(yán)重的主動脈瘤，也正是得益于這次體檢。
??? 通過影像檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了他的主動脈上不僅長滿了瘤子，而且多處主動脈瘤已經(jīng)瀕臨穿孔，隨時有破裂風(fēng)險并危及生命。主動脈瘤一旦破裂，心臟泵出的血流就會從血管破裂處噴薄而出，造成嚴(yán)重的內(nèi)出血，而一旦回心血液不足，患者會迅速死亡。因此，必須通過手術(shù)手段對有瘤體的主動脈進(jìn)行置換或者對血管瘤進(jìn)行封堵，方才能確保生命安全。
??? “可對于老陳而言，他的整條主動脈都是瘤子，很多動脈瘤體上已經(jīng)出現(xiàn)潰瘍、穿孔的，而且整條主動脈迂曲打折非常厲害，留給心臟外科手術(shù)干預(yù)的空間非常狹小。”2020年12月1日，當(dāng)老陳慕名來到中山一院找到心臟外科主任吳鐘凱教授時，吳教授通過檢查、診斷發(fā)現(xiàn)了事情的嚴(yán)重、復(fù)雜性。
??? 老陳的主動脈瘤，密布整條血管上，無論是往上走的升主動脈，還是往下走的降主動脈。甚至鏈接升、降主動脈的主動脈弓上都有膨起的血管瘤，任何一處瘤體破潰，對其都是極其致命的。
??? “如果是按照傳統(tǒng)的方案，我們需要將患者正中胸骨剖開，在仰臥位為其進(jìn)行升主動脈、主動脈弓置換術(shù)，用人工血管來換掉病變血管。然后再從患者的側(cè)胸進(jìn)行一個巨大切口，為其進(jìn)行將主動脈置換。”吳鐘凱表示，類似的巨大手術(shù)，歐美國家曾進(jìn)行過一些，手術(shù)時長超過16小時，而且患者所受到的創(chuàng)傷異常巨大，后續(xù)的康復(fù)時間、并發(fā)癥也非常多。“國內(nèi)進(jìn)行過類似的超巨大、長時間的手術(shù)，術(shù)后效果非常不好”。
??? 另一種方案，就是將這個巨大的手術(shù)分成兩期來做，將一臺大型手術(shù)的傷害、痛苦和時間、經(jīng)歷乘上2.第一次先換升主動脈、主動脈弓，然后縫合。等康復(fù)后再來一場大型手術(shù)，置換降主動脈，而且兩臺手術(shù)之間，要確保患者的主動脈瘤不會破裂。
??? 內(nèi)、外兼“修”一次性完成巨大手術(shù)
??? 無論哪種方案，對老陳而言都有著巨大的風(fēng)險。吳鐘凱在充分評估了他的病情后，決定讓中山一的心外科團(tuán)隊與血管外科團(tuán)隊攜手合作，一組通過外科手段置換血管，一組用血管介入手段對血管瘤進(jìn)行支架封堵。內(nèi)外兼“修”似的，用一臺手術(shù)完成高難度的救治。
三維重建提示，患者的主動脈血管已經(jīng)瀕臨崩潰。
??? 這種方案也被稱為 “一站式”心臟雜交手術(shù)方式，是一種在施行心臟大血管外科手術(shù)的同時行實(shí)時影像診斷和介入治療手術(shù)方式，目前全國只有少數(shù)較大的心血管中心才能開展。這一手術(shù)不僅需要團(tuán)隊間良好的配合，其對手術(shù)硬件、手術(shù)室環(huán)境都有極高的要求。“需要專門的手術(shù)室，既能放在心外科手術(shù)需要的體外循環(huán)機(jī)，也能放在血管介入需要的造影機(jī)，還要有一間控制室”。
雜交手術(shù)室場景，管道下方是大型的體外循環(huán)設(shè)備。
??? 為了確保手術(shù)的成功率，吳鐘凱教授專門組織了醫(yī)院的血管外科、影像科、麻醉科、體外循環(huán)科等專家進(jìn)行了會診。最終將手術(shù)時間敲定在了2020年的12月28日進(jìn)行。
??? 即便確定了這一最小創(chuàng)傷的手術(shù)方式，第一期的外科置換血管手術(shù)，手術(shù)時長也很長。“主動脈還會為脊髓進(jìn)行供血，一旦脊髓供血中斷時間過長，患者術(shù)后很可能出現(xiàn)截癱、癱瘓等后遺癥。”因此，手術(shù)期間確保患者的脊髓血液供應(yīng)至關(guān)重要。
??? 手術(shù)日當(dāng)天一大早，老陳就被推進(jìn)了寬達(dá)120平方米的一站式手術(shù)室（又稱雜交手術(shù)室）內(nèi)。心外科團(tuán)隊先期用了兩個小時來完成老陳左鎖骨下動脈和股動脈的暴露、開胸、升主動脈接駁的分支動脈的游離工作后。吳鐘凱教授開始為患者進(jìn)行升主動脈、主動脈弓的置換縫合。截取掉病變血管，立即用一條人工血管替換后快速縫合；再截取掉病變的主動脈弓，又一次置換乘人工血管，快速縫合……
血管網(wǎng)格處是通過支架保護(hù)起來的區(qū)域，而它的上端，則是剛剛置換上去的人工血管。
??? 血管置換期間，患者的心臟實(shí)際上已經(jīng)停跳，全靠體外循環(huán)機(jī)來保證全身核心臟器的血液供應(yīng)。“為了保證大腦等核心臟器的供血，我們還利用體外循環(huán)機(jī)，將患者的體溫降低到25攝氏度的深低溫狀態(tài)，溫度一低，核心臟器的血供需求就會大大降低。”
??? 完成了升主動脈加主動脈弓這兩段合計近20厘米的血管置換后，吳鐘凱還特意利用外科手段將一條長達(dá)10厘米的血管支架植入到了老陳的降主動脈內(nèi)，即為保護(hù)這段血管，也為后續(xù)常光其教授用內(nèi)科手段輸送支架時提供支撐、依靠。
??? 從大腿血管將保護(hù)支架輸送到了降主動脈
??? 吳鐘凱的手術(shù)操作完成后，血管外科常光其教授開始接手對患者降主動脈上血管瘤的處置。
??? 為了明確定位，他第一時間就啟用了造影設(shè)備，對老陳的降主動脈進(jìn)行了造影判斷，并和吳鐘凱教授反復(fù)商量著后續(xù)的治療方案。通過反復(fù)商榷，他從患者的右側(cè)股動脈開始推進(jìn)導(dǎo)絲，并迅速將導(dǎo)絲推進(jìn)到了患者的降主動脈。通過導(dǎo)管、導(dǎo)絲，將一個長達(dá)20厘米的血管支架運(yùn)動到了指定位置后，釋放打開支架后，然血管支架嚴(yán)絲合縫封閉在了降主動脈的血管瘤位置。“我推送的支架，和之前吳鐘凱教授放置的10厘米長支架實(shí)現(xiàn)了對接、合龍，并以先前放置的支架為依托，固定在了病變血管的血管壁上。”
心外科血管置換手術(shù)完成后，兩位教授在討論下一步的介入治療方案。
??? 一前一后放置的血管支架撐開后，在患者的主動脈內(nèi)重新形成了一條自帶管道的血液管道通路，將原先滿是血管瘤、隨時可能破裂出血的血管段完全閑置了起來。沒有了血管沖擊，這些血管瘤也就不再具有威脅。
??? 待常光其教授完成最后的操作時，這臺由兩個科室接力完成的血管手術(shù)已經(jīng)過去了10個小時。但老陳接手體外循環(huán)的時間只有5個多小時，深低溫時間甚至只有幾十分鐘而已。比起全主動脈置換而言，時間減少了一半以上。在當(dāng)前主動脈血管病患者不斷增多的大背景下，這一全新的手術(shù)方式意義非常重大。
??? “一站式心臟雜交手術(shù)是隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和水平提高近年來出現(xiàn)的一種新手術(shù)方式，能解決更為復(fù)雜和困難的心臟大血管疾病。但由于該技術(shù)需要的醫(yī)療設(shè)備和條件很高，也很依賴醫(yī)院心血管中心的診療水平和多學(xué)科協(xié)作能力，目前很多家醫(yī)院很少開展，或只是開展相對簡單的心臟雜交手術(shù)。”吳鐘凱和常光其兩位教授表示道。
??? 老陳術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)在在中山一院心臟外科住院進(jìn)行最后的康復(fù)治療。
??? 采寫：南都記者? 王道斌
??? 通訊員? 彭福祥?? 潘曼琪
