? ? ? ? 27歲的張女士是一名大學老師,，因“乏力,、納差兩周，出現(xiàn)意識淡漠”就診于中山大學附屬第一醫(yī)院急診科,。然而,，在急診就診檢查過程中，張女士就出現(xiàn)休克加重,、血壓難以維持,，血液系統(tǒng)三系減少、嚴重電解質(zhì)紊亂等癥狀,，于是立即被轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科重癥一科進行搶救治療,。

? ? ? ? 在ICU期間，張女士幾度生命垂危,，經(jīng)過重癥醫(yī)學科,、風濕免疫科、超聲介入科,、心內(nèi)科,、心臟外科、腎內(nèi)科等多學科團隊通力合作,，最終,，張女士渡過了難關(guān)，被成功救治過來并順利出院,。

? ? ? ? 到底是什么樣的疾病,，會短時間進展得如此迅猛？

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? ? ? ??27歲女生在ICU出現(xiàn)多器官衰竭

? ? ? ? 元兇“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”浮出水面

? ? ? ? 在追問患者病史時,，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)原來張女士2年前就開始出現(xiàn)異常,，顏面部出現(xiàn)小型紅斑,，在外院皮膚科反復當作青春痘治療,，但治療效果不佳，后出現(xiàn)太陽光過敏，然而,，外院反復檢查治療,，均未考慮自身免疫性疾病和紅斑狼瘡的診斷。

? ? ? ? 近一個月來,，張女士反復出現(xiàn)疲勞,、四肢乏力、食欲不振,、消化不良等癥狀,，但并未引起張女士和家人的重視，以為是工作勞累所致,，也沒有到醫(yī)院就診檢查,。入院前3天，由于張女士未能到單位上班,，同事和家人都沒能聯(lián)系上本人,，家人趕到單位宿舍時，發(fā)現(xiàn)張女士已經(jīng)不能動彈,，處于嚴重虛脫昏迷狀態(tài),，家人把她送往當?shù)蒯t(yī)院簡單輸液處理后立即轉(zhuǎn)往中山一院急診科。

? ? ? ? 張女士轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科后,，重癥一科主任吳健鋒,、副主任劉勇軍立即組織全科進行積極搶救治療，同時全面檢查發(fā)現(xiàn)張女士的各個臟器系統(tǒng)均出現(xiàn)了嚴重損害甚至器官衰竭（神志淺昏迷,、1型呼吸衰竭,、胸腔積液、骨髓三系減少,、少尿腎損傷,、肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高、胰腺淀粉酶升高,、心肌收縮下降,、心包積液、甲狀腺功能低下）,。

? ? ? ? 在進入ICU的第3天,，風濕免疫檢查結(jié)果顯示：患者SLE五項指標異常升高。至此,，導致張女士生命垂危的元兇浮出水面：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（重癥）,。經(jīng)查閱文獻，累及全身多個器官系統(tǒng)的紅斑狼瘡,，特別是合并重癥心肌損害時,，患者的死亡率十分高,。

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? ? ? ??病情最危急關(guān)頭

? ? ? ? 啟動ECMO+CRRT聯(lián)合施救

? ? ? ? 診斷明確后，劉勇軍副主任迅速組織風濕免疫科,、心內(nèi)科,、心臟外科、超聲介入科,、內(nèi)分泌科,、康復醫(yī)學科等多學科進行會診，風濕免疫科趙繼軍副主任醫(yī)師提出給予“激素沖擊＋大劑量丙球蛋白＋血漿置換”治療方案,，但患者病情依然在加重,。

? ? ? ? 一方面，患者休克癥狀日趨惡化,，血管活性藥物劑量越來越大,，血壓仍然難以維持；另一方面,，多漿膜腔積液越發(fā)明顯,，胸水由少量變中到大量，心包積液第一天微量,，第三天變成大量,，心肌收縮力降低和心包填塞癥狀越來越嚴重；此外,，她的臟器功能日趨衰竭,，肝臟轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素越來越高，腎臟尿量減少,、肌酐升高,。

? ? ? ? 病情走到了最危急關(guān)頭，入ICU第三天晚上,，重癥醫(yī)學科管向東主任,、重癥一科吳健鋒主任、劉勇軍副主任,、陳敏英副主任討論后當機立斷,，啟動V-AECMO+CRRT進行生命支持，為患者原發(fā)病救治爭取時間,。當晚22時,，重癥一科的ECMO小組成員司向副主任醫(yī)師、李曉云醫(yī)生和護理小組成員白利平護長,、馬龍,、何志麗、林美娜護士從家里返回醫(yī)院參加搶救,，23時,，在ECMO的支持下,，患者休克和低灌注迅速得到緩解，為后續(xù)治療贏得了寶貴的機會,。

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▲管向東主任在ICU查看患者

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? ? ? ? 醫(yī)生當機立斷進行心包積液穿刺引流

? ? ? ? 竭力保護患者心臟功能

? ? ? ? 在建立ECMO支持后，患者的循環(huán)功能得到了保證,，但是要面對接下來的出凝血,、感染及原發(fā)病等等多重考驗。特別是患者心臟超聲提示其心包積液進行性增多,，應立即予以解決,，否則會造成心包填塞等嚴重后果，但是患者在ECMO治療條件下出凝血時間長,，進行穿刺是一個風險非常高的操作,。

? ? ? ? 劉勇軍副主任與ECMO小組成員反復溝通后，將患者的出凝血時間控制到一個較短的時間內(nèi),，并同超聲介入科和心臟外科的專家進行討論,，決定進行穿刺，于是,，超聲介入科張曉兒醫(yī)生在床旁進行心包積液穿刺引流,，一次即穿刺成功，引流出心包積液,，改善了患者心臟功能,。

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▲超聲介入科張曉兒醫(yī)生在床邊進行心包穿刺

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? ? ? ? 然而心包穿刺術(shù)后一天，患者即出現(xiàn)ECMO期間最常見的并發(fā)癥——出血,！心包穿刺管血性引流液增多,，各穿刺口也出現(xiàn)明顯滲血。結(jié)合患者的情況及密切監(jiān)測的出凝血指標,，吳健鋒主任指示,，將ECMO全身抗凝改為局部抗凝，繼續(xù)密切監(jiān)測出血情況及出凝血指標動態(tài)變化趨勢,，最后,，患者心包穿刺引流量逐漸減少并轉(zhuǎn)清亮，心臟功能進一步恢復,。

? ? ? ? 除了受到嚴重影響的心臟功能,，患者同時出現(xiàn)了腎功能的受損，醫(yī)生團隊及時開展ECMO聯(lián)合CRRT治療,，既給了腎臟休息恢復的時間,，同時也對原發(fā)病系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療起到一定作用。

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? ? ? ? 打造有溫度的ICU

? ? ? ? 醫(yī)護奮力一搏,，創(chuàng)造生命奇跡

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? ? ? ? 在治療期間,，重癥一科白利平,、衛(wèi)政登護長也時刻關(guān)心著患者的心理變化，為安撫患者制定了專門的“工作計劃”：包括每班護士接班后與患者進行心理疏導溝通,，向患者介紹周圍的環(huán)境及治療方案,；對患者進行譫妄評估，評估陰性時不對患者進行約束,；每日利用微信視頻等方式讓患者與家屬溝通,；同時鼓勵患者進行轉(zhuǎn)移注意力的活動，比如聽音樂,、看書等,。

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▲護士協(xié)助患者與家屬進行視頻通話

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? ? ? ?此外，早期活動小組成員王巧金及管床護士聯(lián)合康復治療師為患者制定了康復活動方案,，開展早期被動及主動康復活動訓練,。

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▲康復治療師為患者進行早期康復治療

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? ? ? ? 在ECMO加持治療下，醫(yī)生團隊繼續(xù)進行了“激素沖擊＋大劑量丙球蛋白＋血漿置換抗風濕免疫治療”,，功夫不負有心人,，患者的心功能和休克癥狀逐步得到緩解和逆轉(zhuǎn)，血管活性藥物完全停用,，5天后順利撤離ECMO治療并轉(zhuǎn)入風濕免疫科進行進一步的治療,。最終，在風濕免疫科趙繼軍醫(yī)護團隊的精心救治下,，患者的各項指標基本恢復正常,，已于近期康復出院。

(來源：重癥一科)