Part1：早期股骨頭壞死可能逆轉(zhuǎn)嗎,？

?????? 好大夫在線：股骨頭壞死的分期不同,，治療策略有何不同？在什么時候做人工關(guān)節(jié)置換比較好,？

?????? 廖威明教授：股骨頭壞死的分期是很重要的,，分期反映了病變的不同進展，不同的病理改變,，相應(yīng)的治療方式也不一樣,。

?????? 比如說早期的股骨頭壞死，壞死剛剛才形成的時候,，病理改變還不是很嚴(yán)重,，股骨頭的形狀也比較好，只是股骨頭內(nèi)部出現(xiàn)了一些骨質(zhì)的改變,，此時顯然不適合把整個股骨頭換掉,，而可以做一些比較保守的治療，包括一些藥物的治療,、理療,、多休息、避免過多負重等,還可以選擇一些保留股骨頭的手術(shù)治療,例如鉆孔減壓,植骨,加強支撐等,。

?????? 但如果是一個比較晚期的股骨頭壞死,，整個股骨頭都變形了，形成了比較嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎,臨床上出現(xiàn)嚴(yán)重和持續(xù)的疼痛,這個時候若還選擇保守的治療方法，難以收到效果,，此時的較好的治療選擇是關(guān)節(jié)置換,。

?????? 對于那些介乎很輕和很重之間的股骨頭壞死，無論對病人還是對醫(yī)生而言,，都是一個挑戰(zhàn)性的選擇,，究竟是選擇保守一點的方法還是選擇做關(guān)節(jié)手術(shù)呢，此時醫(yī)生就要對病變情況有良好的合理的判斷,，還要結(jié)合病人的具體臨床表現(xiàn),以及對日后關(guān)節(jié)功能的要求,，當(dāng)然，還要結(jié)合年齡來進行選擇,。

?????? 比如說,，這個病人60多歲了，他的病變雖然不是最嚴(yán)重的情況,，但也不是很輕,，如果采取比較保守的辦法，做一些比較保守的手術(shù),，雖然他可能拖一段時間暫時不用換關(guān)節(jié),，但也不一定能取得很好的效果；如果選擇人工關(guān)節(jié),，可能可以較快緩解疼痛,較快恢復(fù)患肢功能,而且,現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)一般情況下使用20年的生存率可以達到85%到90%,因此，像這種60多歲的病人,，我們會偏向于選擇人工關(guān)節(jié)置換手術(shù),。

?????? 相反，如果這個病人很年輕,例如才三十來歲,，因為人工關(guān)節(jié)有一定的使用年限,，所以他日后可能還要再做兩次或三次手術(shù)。因此,，對于年輕的病人,，在病情允許情況下,我們可以選擇一些相對保守的辦法，包括保守的手術(shù),，就是所謂的保頭（保留股骨頭）的手術(shù),，希望能夠給這些年輕人或者中年人一個讓股骨頭恢復(fù)的機會。

?????? 當(dāng)然,，如果是病變比較嚴(yán)重,，包括影像學(xué)和臨床表現(xiàn)都顯示比較嚴(yán)重，且病人嘗試過很多的方法,，依然不湊效,，明顯影響日常生活和工作的，即使年輕，可能也要選擇人工關(guān)節(jié)置換的手術(shù)方式,。

?????? 好大夫在線：輕度或一期的股骨頭壞死有可能逆轉(zhuǎn)嗎,？

?????? 廖威明教授：我認(rèn)為較輕的股骨頭壞死是有可能逆轉(zhuǎn)的，但不能說一定可以逆轉(zhuǎn),。主要的辦法是休息,，避免跑跳等負重，結(jié)合一些改善血液循環(huán)的藥物,，以及其他的一些物理辦法,。其實，所有的這些辦法,，都不是很特異的治療方法,，也就是說還不能肯定有效，但畢竟通過這些方法治療后,，一部分病人的癥狀可以緩解,，并且在影像學(xué)方面，病變不再繼續(xù)進展,。因為股骨頭經(jīng)過壞死期以后,，會有一個修復(fù)期。

?????? 所以,，對于早期的病人,，我們還是會建議采用保留股骨頭的辦法，雖然也不一定叫逆轉(zhuǎn),，實際上應(yīng)該是病變緩解,，然后在這個階段上慢慢地恢復(fù)，這些病例在臨床實際中其實是有的,。只是,，到目前為止，還沒有一種藥物或者一種保守治療方法對股骨頭壞死有很肯定的效果,。

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???????Part2：不要盲目只求止痛

???????好大夫在線：有些病人不希望那么快手術(shù),，想盡可能拖著，盲目地拖延會有什么危害,？對他日后的手術(shù)有什么影響,？

???????廖威明教授：確實所有手術(shù)都是有一定有風(fēng)險的，人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)雖然是一個成熟的手術(shù),但如同其他手術(shù)一樣依然存在一些潛在的手術(shù)風(fēng)險.有些人認(rèn)為不做手術(shù)就沒風(fēng)險,，其實不做手術(shù)也并非完全沒有問題,。

?????? 首先，因為股骨頭壞死會痛,，讓病人難以走路,，或者走得不好，將明顯影響生活質(zhì)量；

???????同時,，長期下來,，股骨頭壞死這一側(cè)肢體的骨質(zhì)由于肢體活動減少可能會發(fā)生疏松，骨質(zhì)一疏松,，等你想要做手術(shù)的時候,，關(guān)節(jié)置換的手術(shù)效果可能就打折扣了。

?????? 而且,，關(guān)節(jié)的病變?nèi)绻搅撕車?yán)重的程度,，整個關(guān)節(jié)形成骨關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形的話，手術(shù)的難度和復(fù)雜性就會增加,。而且腿可能會短縮,，影響行走步態(tài)，也會增加手術(shù)的難度,。

?????? 此外,，如果某一側(cè)痛，人體就會調(diào)整,，把一些力量轉(zhuǎn)到另外一邊去,，這樣就加重了另一側(cè)肢體、股骨頭的負擔(dān),，那么,，原來好的關(guān)節(jié)在如此大的壓力下，可能也會出現(xiàn)問題,。

?????? 另外,，股骨頭壞死還有可能影響到脊柱，因為這個病變發(fā)生以后,，可能會造成短縮或者疼痛，腰就不能挺直了,，而會有些傾斜,，長期如此也可能會對脊柱產(chǎn)生不利的影響。

?????? 由于疼痛長期服用止痛藥,長期服用中藥或者一些其他相關(guān)藥物,對身體也不是一件好事.

?????? 所以,，到了需要做手術(shù)的時候卻不做,，其實也是有風(fēng)險的，只不過這個風(fēng)險不像做手術(shù)那種集中在一段時間里,，而是一個長期的,、慢慢形成的過程。

?????? 好大夫在線：疼痛是很多股骨頭壞死的病人都說到的問題,，有沒有什么好的止痛辦法,？

?????? 廖威明教授：到目前為止，股骨頭壞死的病因還不是十分清楚；痛的原因呢,，有人說早期的痛是滑膜炎引起的,，就是關(guān)節(jié)里面有炎癥，因為炎癥因子的刺激,，就會特別痛,。第二個，由于骨質(zhì)受到了供血不足或其他因素的影響,，遭到了破壞,，它的支撐力就不夠了，有可能出現(xiàn)微骨折,，導(dǎo)致疼痛,。微骨折的意思是什么呢？就是骨頭的大體結(jié)構(gòu)看起來是好的,，但骨頭的內(nèi)部發(fā)生了塌陷,。股骨頭的病理改變實際上也是塌陷，在早期只是骨頭里面骨小梁的塌陷時,，叫微骨折,。

?????? 如果能夠控制這些病變，有可能緩解疼痛,。所以,，有時候用一些消炎的藥物，使他的滑膜沒那么水腫,，疼痛就可能得以控制,；再有，通過用一些藥物,，使骨質(zhì)長好一點,、供血好一點，當(dāng)骨質(zhì)的承受力好起來,，疼痛也會減輕,；這還可以做一些保留股骨頭的手術(shù)，好比房子要塌了,，用幾個柱子頂住它以后,，房子就得到一定程度的支撐，我們通過手術(shù),，用一些材料加強股骨頭的支撐力,，有可能緩解疼痛。

?????? 另外,，有一點必須說的,，因為止痛藥不是針對治療股骨頭壞死的,，短期用來緩解一下疼痛還可以，如果一直靠止痛藥來止痛的話,，是不可取的,，因為長期吃止痛藥會對人體帶來一些不良的影響，包括消化系統(tǒng),、血液系統(tǒng),、心血管系統(tǒng)等方面的影響。最根本的還是通過其他辦法把股骨頭壞死的病變控制住,。

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??????? Part3：股骨頭壞死的保守治療

??????? 好大夫在線：哪些情況的股骨頭壞死可以考慮先做保守治療,？

??????? 廖威明教授：保守治療包括兩個方面：一是不做手術(shù)的保守治療，一是做手術(shù)的保守治療,，也就是保留股骨頭的手術(shù),。

?????? 如果是單純藥物治療的話，一般適用于比較輕的,，只有一些癥狀,，X片還看不出明顯的病變，或者只看出來一些很輕微的骨質(zhì)改變,。這種情況下,，一些中醫(yī)中藥、休息,、減輕體重,、不要再喝酒等等，可能會有一定的作用,。

???????如果到了二期,，影像學(xué)看上去出現(xiàn)了一些早期的骨質(zhì)改變，但股骨頭的形狀還比較好,，關(guān)節(jié)間隙也比較好,，此時還不適合于做人工關(guān)節(jié)置換，可以考慮做保留股骨頭的手術(shù),。

?????? 保留股骨頭的手術(shù)其實也有幾種方式,，其中一種是所謂的鉆孔減壓。為什么會有這種手術(shù)呢,？有人研究過，認(rèn)為股骨頭壞死可能是股骨頭內(nèi)的壓力升高,，導(dǎo)致靜脈回流受到影響,，鉆幾個孔就可以把壓力放出來,可能有利于股骨頭壞死的恢復(fù)。

?????? 另外一種手術(shù)鉆的孔會大一些,，往往要鉆到有病變的地方,，然后將那個有病變的組織清理掉,，再從病人身體里取一些新鮮的骨頭填充（也就是植骨），讓它重新形成一個骨結(jié)構(gòu),。不過,，也有一些醫(yī)生不采取植骨的方式，而是放一個有彈性的裝置到股骨頭內(nèi),，從而增加股骨頭內(nèi)部的支撐力,。除此以外，有的醫(yī)生還會采取另一種辦法,，就是自體腓骨或者異體腓骨移植過去股骨頭,，加強股骨頭的支撐力。當(dāng)然,，有些病人不愿意取自己的腓骨,，畢竟這有點像拆東墻補西墻，此時可以用一個特殊的金屬,，叫骨小梁金屬,，放到股骨頭里面作支撐。

?????? 其實,，上述的所有辦法都是一個目的——增加股骨頭的支撐力,，同時讓它內(nèi)部的骨重建，獲得修復(fù),。不過,，雖然這些方法很多，也有很多文獻報道,，但到目前,，還沒有一種方法是非常有效的。所以,，當(dāng)病人問,，“你用這種方法治療，我是不是就可以不做人工關(guān)節(jié)置換了,？”可能誰也沒法回答這個問題,，就是因為目前這些辦法的效果不確切。

?????? 也正是因為這樣,，有時候我們也面臨著一個很困難的選擇,，病人做保股骨頭的手術(shù)好還是干脆什么都不做，待到實在不行的時候直接做人工關(guān)節(jié)置換,。說實話,，這也是一種選擇。

?????? 好大夫在線：保守治療通常吃些什么藥,？鈣劑,、活性維生素D,、雙磷酸鹽等以及一些活血通絡(luò)的中成藥對股骨頭壞死有效嗎？

?????? 廖威明教授：目前來說,，沒有一種藥物對股骨頭壞死有一個很確切,、很高療效的作用，至少我還沒有看到相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù),。理論上有利于骨生長的藥物,，可能會有一定的幫助，所以,，對于比較早期,、在還不適合做手術(shù)的時候，可以嘗試一下這些藥物,。但在使用藥物的時候,還是要根據(jù)藥物說明書的適應(yīng)癥/禁忌癥,以及使用說明來合理使用．

?????? 好大夫在線：股骨頭壞死在保守治療期間,，是否絕對不能負重？

?????? 廖威明教授：一般來說,，應(yīng)盡量減少不必要的負重,。但這個負重多少也沒有一個明確的界限，因為每個病人的股骨頭病變都不一樣,，年齡也不一樣,，體質(zhì)也不一樣。如何負重,、如何休息,、如何活動要根據(jù)病人的具體情況而定，由主診醫(yī)生給出具體方案和要求,，但像跑跳這樣的劇烈活動不太適合,。像游泳、騎車等非負重的運動可以適當(dāng)考慮,；此外,，體重增加是肯定不好的，病人還要盡量地減少長時間行走或站立,，以避免股骨頭長時間負重,。

?????? 好大夫在線：患者在保守治療期間該如何觀察病情變化，多久要做一次檢查,？

?????? 廖威明教授：無論做不做手術(shù),，都必須定期復(fù)查了解股骨頭病變進展情況。剛開始的時候,，一般可以三個月拍一次片子,，然后大概是半年拍一次，當(dāng)病變已經(jīng)比較穩(wěn)定以后,，可以每年拍一次片子,。復(fù)查的目的就是要看病變的進展，如果它維持不變,，甚至慢慢有改善的話,，那就可以繼續(xù)按目前的方法進行治療；如果病變變嚴(yán)重了,，甚至出現(xiàn)比較明顯骨質(zhì)疏松了,，可能就需要考慮手術(shù)治療。

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??????? Part4：人工關(guān)節(jié)置換的顧慮

?????? 好大夫在線：人工關(guān)節(jié)分哪幾種,？通常能用多久,？

?????? 廖威明教授：以前常用的人工關(guān)節(jié)是金屬頭對聚乙烯的界面，這種界面會產(chǎn)生金屬碎屑和聚乙烯碎屑,，而這些碎屑會引起骨質(zhì)的溶解,，導(dǎo)致假體的松動。

?????? 現(xiàn)在的人工關(guān)節(jié)已經(jīng)出現(xiàn)一些進展,，例如金屬頭變成了陶瓷頭,，新一代陶瓷界面具有耐磨特點，不像金屬那樣有金屬的碎屑,，但有些人擔(dān)心陶瓷比較脆,，不過目前的陶瓷頭也進入第四代，陶瓷的脆性得到了很好的改進,。而聚乙烯的部分,，現(xiàn)在也逐漸得到改變，換成高交聯(lián)的聚乙烯,，這種聚乙烯也很耐磨,。

?????? 另外，目前的人工關(guān)節(jié)的股骨頭直徑增大了,。以前常規(guī)的股骨頭直徑是28毫米,，現(xiàn)在是32毫米，或者是36毫米,。股骨頭增大有什么好處,？一方面是關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性比較好，不容易脫位,，另一方面,，它的受力也會比較好。

?????? 人工關(guān)節(jié)手術(shù)做得好（所謂做得好,，就是假體的位置好,、壓配好，假體有很好的骨長）,，病人使用合理的話,，20年的使用率可以達到85%到90%,，甚至更好。

?????? 好大夫在線：不同類型的人工關(guān)節(jié)價格不一樣,，是否越貴越好,？

?????? 廖威明教授：一般來說，陶瓷對陶瓷界面的人工關(guān)節(jié)價格最貴,，陶瓷對高交聯(lián)聚乙烯界面次之,，而金屬對聚乙烯界面人工關(guān)節(jié)最為便宜。但并不是價格越貴就最好,。比較有共識的看法是,，比較年輕病人選擇陶對陶界面，或者陶對聚乙烯界面可能較為合適,，如果高齡病人比如70歲以上可以選擇金屬對聚乙烯界面的關(guān)節(jié),。

?????? 但是，手術(shù)是否獲得成功,，是否可以長久使用,，并不僅僅取決于關(guān)節(jié)的界面材料，很大程度還取決于手術(shù)者的手術(shù)技術(shù)是否符合要求,、病變程度,、術(shù)后使用情況、是否有并發(fā)癥等多個因素,。高價格的人工關(guān)節(jié)并不可以彌補手術(shù)技術(shù)的不足,，相反，基于過硬手術(shù)技術(shù)的普通人工關(guān)節(jié)也可以長久使用,。

?????? 好大夫在線：做完人工關(guān)節(jié)置換的患者,，應(yīng)該如何保養(yǎng)好關(guān)節(jié)？是否依然不能負重,、不能坐矮凳或蹲下,、不能上蹲廁（只能上坐廁）？

?????? 廖威明教授：一般來說,，雖然說很多醫(yī)生都說病人在術(shù)后可以去進行各種類型運動,，但實際上，因為這些人工關(guān)節(jié)都是無機材料,，它不是生物體,，沒有新陳代謝，有使用就會有磨損,，磨損了就是磨損了,，不會自行修復(fù)。所以，盡管有很多報道說,，病人做完手術(shù)可以進行滑雪,、打冰球、打籃球,、踢足球等等各種類型運動,，但過度劇烈運動還是會加速關(guān)節(jié)的磨損。

?????? 當(dāng)然,，這也取決于個人的生活追求，也沒有明確規(guī)定一定不可以做普通人平時日常參加的運動類型,。

?????? 至于上蹲廁的問題,，因為目前有了大直徑的股骨頭，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性比較好,，理論上也可以下蹲,。但作為醫(yī)生，因為病人做了手術(shù)以后畢竟還是有局部損傷,，還是存在關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險,，我們建議病人還是不要作太多的下蹲動作，尤其是術(shù)后早期和老年病人最好還是不要下蹲,。當(dāng)然,，我們做了髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的多數(shù)病人都可以下蹲，只是我不太建議而已,，因為誰也不知道具體病人下蹲的程度是怎么樣,，如果超越了極限范圍，還是有一定的脫位風(fēng)險,。

?????? 因此,，我們建議接受髖關(guān)節(jié)置換病人盡量不要下蹲，不要作盤腿動作,。但像穿穿襪子,，偶爾蹲下?lián)鞊鞏|西，對于大多數(shù)病人還是可以的,，不過要注意,，這些動作應(yīng)該在術(shù)后比較長時間以后才做，例如3個月或半年,，甚至一年以后才做,，具體時間和功能活動范圍由主刀醫(yī)師結(jié)合手術(shù)情況和病人的具體情況作出建議。

?????? 好大夫在線：如何判斷手術(shù)是否成功,？有些患者術(shù)后走路仍有點跛腳或疼痛,，是否說明手術(shù)不成功？

?????? 廖威明教授：手術(shù)成不成功，可以通過臨床表現(xiàn)和影像學(xué)來進行判斷,，通過影像學(xué)分析,，例如X線照片或CT掃描，我們可以觀察到關(guān)節(jié)假體的位置,、角度,、兩下肢是否等長。

?????? 一般來說,，髖關(guān)節(jié)跟膝關(guān)節(jié)不一樣,，髖關(guān)節(jié)置換后，假如影像學(xué)顯示很好,，效果通常也會好,。但有些病人還是會感覺有些不舒服，這也是有可能的,，因為就算不做人工關(guān)節(jié)置換,，只要開了刀，損傷了軟組織,，病人就有可能產(chǎn)生不舒服,，所以，這個不舒服要看是什么樣的不舒服,？只要不是出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥如感染,、假體松動、假體下沉,、脫位等,，可以逐漸得到改善。

?????? 當(dāng)然,，確實也有一種情況,，在術(shù)后早期，病人持續(xù)三個月,、半年都會感覺非常不舒服,，這很有可能跟手術(shù)技術(shù)有關(guān)，比如說可能是假體位置不太好,，或沒有打穩(wěn),，但在檢查時，由于手術(shù)后的時間還不長,，影像學(xué)上可能還未發(fā)現(xiàn)明顯異常,，但實際上假體可能已存在松動。在這種情況下,，通過動態(tài)觀察,，必要時進行CT檢查可能就會發(fā)現(xiàn)問題所在,。

?????? 另外，人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)雖然是成熟手術(shù),，但也存在一些潛在的手術(shù)風(fēng)險,，例如感染、脫位,、假體松動,、深靜脈血栓形成、下肢不等長,，因此,，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，認(rèn)真做好圍手術(shù)期的評估和并發(fā)癥防治,、過硬的手術(shù)技術(shù),、合理康復(fù)等每個環(huán)節(jié)和細節(jié)都必須嚴(yán)格做好，手術(shù)成功才有保障,。

?????? 專家出診：周一下午，周三上午,，周四下午

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