登革熱診療指南（2014年版）
登革熱診療指南（2014年版）
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? ? 登革熱是由登革病毒引起的急性傳染病,，主要通過(guò)埃及伊蚊或白紋伊蚊叮咬傳播。登革熱廣泛流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū),。為指導(dǎo)臨床醫(yī)生診斷治療登革熱,，參考世界衛(wèi)生組織2009年《登革熱診斷、治療,、預(yù)防與控制指南》,，結(jié)合我國(guó)登革熱疫情及臨床特點(diǎn)，特制定本指南,。
一,、病原學(xué)
? ? 登革病毒屬黃病毒科黃病毒屬。登革病毒顆粒呈球形,，直徑45～55nm,。登革病毒共有4個(gè)血清型（DENV-1、DENV-2 DENV-3和DENV-4）,，4種血清型均可感染人,。
? ?登革病毒對(duì)熱敏感,，56℃?30分鐘可滅活,，但在4℃條件下其感染性可保持?jǐn)?shù)周之久,。超聲波、紫外線,、0.05%甲醛溶液,、乳酸、高錳酸鉀,、龍膽紫等均可滅活病毒,。病毒在pH 7～9時(shí)最為穩(wěn)定，在-70℃或冷凍干燥狀態(tài)下可長(zhǎng)期存活,。
二,、流行病學(xué)
（一）傳染源。登革熱患者,、隱性感染者和登革病毒感染的非人靈長(zhǎng)類動(dòng)物以及帶毒的媒介伊蚊,。
（二）傳播途徑 。主要通過(guò)伊蚊叮咬傳播,。傳播媒介主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊,。
（三）易感人群 。人群普遍易感,，但感染后僅有部分人發(fā)病,。登革病毒感染后，人體可對(duì)同型病毒產(chǎn)生持久免疫力,，但對(duì)異型病毒感染不能形成有效保護(hù),，若再次感染異型或多個(gè)不同血清型病毒，機(jī)體可能發(fā)生免疫反應(yīng),，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床表現(xiàn),。
（四）流行特征。登革熱流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū),，尤其是在東南亞,、太平洋島嶼和加勒比海等100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)。我國(guó)各省均有輸入病例報(bào)告,，廣東,、云南、福建,、浙江,、海南等南方省份可引發(fā)本地登革熱流行，主要發(fā)生在夏秋季,，居家待業(yè)和離退休人員較多,。
三,、臨床表現(xiàn)
? ? 登革熱的潛伏期一般為3～15天，多數(shù)5～8天,。
? ?登革病毒感染可表現(xiàn)為無(wú)癥狀隱性感染,、非重癥感染及重癥感染等。登革熱是一種全身性疾病,，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,。典型的登革熱病程分為三期，即急性發(fā)熱期,、極期和恢復(fù)期,。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，可將登革熱感染分為普通登革熱和重癥登革熱兩種臨床類型,。
（一）急性發(fā)熱期,。患者通常急性起病，首發(fā)癥狀為發(fā)熱,，可伴畏寒,，24h內(nèi)體溫可達(dá)40℃。部分病例發(fā)熱3-5天后體溫降至正常,，1-3日后再度上升,，稱為雙峰熱型。發(fā)熱時(shí)可伴頭痛,，全身肌肉,、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，明顯乏力,，并可出現(xiàn)惡心,，嘔吐，腹痛,，腹瀉等胃腸道癥狀,。
急性發(fā)熱期一般持續(xù)2～7天。于病程第3～6天在顏面四肢出現(xiàn)充血性皮疹或點(diǎn)狀出血疹,。典型皮疹為見(jiàn)于四肢的針尖樣出血點(diǎn)及“皮島”樣表現(xiàn)等,。可出現(xiàn)不同程度的出血現(xiàn)象,，如皮下出血,、注射部位瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血,、鼻衄及束臂試驗(yàn)陽(yáng)性等,。
（二）極期。部分患者高熱持續(xù)不緩解,，或退熱后病情加重,，可因毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致明顯的血漿滲漏,，嚴(yán)重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等。
極期通常出現(xiàn)在疾病的第3～8天,。出現(xiàn)腹部劇痛,、持續(xù)嘔吐等重癥預(yù)警指征往往提示極期的開(kāi)始。
在血漿滲漏發(fā)生前,，患者常常表現(xiàn)為進(jìn)行性白細(xì)胞減少以及血小板計(jì)數(shù)迅速降低,。不同患者血漿滲漏的程度差別很大,，如球結(jié)膜水腫,、心包積液、胸腔積液和腹水等,。紅細(xì)胞比容（HCT）升高的幅度常常反映血漿滲漏的嚴(yán)重程度,。
如果血漿滲漏造成血漿容量嚴(yán)重缺乏，患者可發(fā)生休克,。長(zhǎng)時(shí)間休克患者可發(fā)生代謝性酸中毒,、多器官功能障礙和彌散性血管內(nèi)凝血。
少數(shù)患者沒(méi)有明顯的血漿滲漏表現(xiàn),，但仍可出現(xiàn)嚴(yán)重出血如皮下血腫,、消化道大出血、陰道大出血,、顱內(nèi)出血,、咯血、肉眼血尿等,；患者還可出現(xiàn)腦炎或腦病表現(xiàn)（如劇烈頭痛,、嗜睡、煩躁,、譫妄,、抽搐、昏迷,、頸強(qiáng)直等）,，ARDS、急性心肌炎,，急性肝衰竭,，急性腎功能衰竭等。
（三）恢復(fù)期,。極期后的2～3天,，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕,，進(jìn)入恢復(fù)期,。部分患者可見(jiàn)針尖樣出血點(diǎn),，下肢多見(jiàn)，可有皮膚瘙癢,。白細(xì)胞計(jì)數(shù)開(kāi)始上升,，血小板計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)。
多數(shù)患者表現(xiàn)為普通登革熱,，少數(shù)患者發(fā)展為重癥登革熱,，個(gè)別患者僅有發(fā)熱期和恢復(fù)期。
四,、 重癥登革熱的預(yù)警指征
（一）高危人群,。
1.二次感染患者；
2.伴有糖尿病,、高血壓,、冠心病、肝硬化,、消化性潰瘍,、哮喘、慢阻肺,、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者,；
3.老人或嬰幼兒；
4.肥胖或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者,；
5.孕婦,。
（二）臨床指征。
1.退熱后病情惡化,；
2.腹部劇痛,；
3.持續(xù)嘔吐；
4.血漿滲漏表現(xiàn),；
5.嗜睡,，煩躁；
6.明顯出血傾向,；
7.肝腫大> 2 cm,；
8.少尿。
（三）實(shí)驗(yàn)室指征,。
1.血小板快速下降,；
2.HCT?升高。
五,、并發(fā)癥
可出現(xiàn)中毒性肝炎,、心肌炎、輸液過(guò)量、電解質(zhì)及酸堿失衡,、二重感染,、急性血管內(nèi)溶血等。
六,、實(shí)驗(yàn)室檢查
1.血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)減少,，多數(shù)病例早期開(kāi)始下降，第4～5天降至最低點(diǎn),，白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)以中性粒細(xì)胞下降為主,。多數(shù)病例有血小板減少，最低可降至10x 109/L以下,。
2.尿常規(guī)：可見(jiàn)少量蛋白,、紅細(xì)胞等，可有管型出現(xiàn),。
3.血生化檢查：超過(guò)半數(shù)的患者轉(zhuǎn)氨酶,、乳酸脫氫酶升高，部分患者心肌酶,、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST)呈輕中度升高,，少數(shù)患者總膽紅素升高,，血清白蛋白降低。部分患者可出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂,；出凝血功能檢查可見(jiàn)纖維蛋白原減少,，凝血酶原時(shí)間和部份凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，重癥病例的凝血因子Ⅱ,、Ⅴ,、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ減少,。
4.病原學(xué)及血清學(xué)檢測(cè)：可采集急性期及恢復(fù)期血液標(biāo)本送檢,。有病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測(cè)，無(wú)病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè),。
急性發(fā)熱期可應(yīng)用登革熱抗原(NS1)檢測(cè)及病毒核酸檢測(cè)進(jìn)行早期診斷,，有條件進(jìn)行病毒分離。
初次感染患者,，發(fā)病后3～5天可檢出IgM抗體,，發(fā)病2周后達(dá)到高峰，可維持2～3月,；發(fā)病1周后可檢出IgG抗體,，IgG抗體可維持?jǐn)?shù)年甚至終生；發(fā)病1周內(nèi),，在患者血清中檢出高水平特異性IgG抗體提示二次感染,，也可結(jié)合捕獲法檢測(cè)的IgM/IgG抗體比值進(jìn)行綜合判斷,。
七、影像學(xué)檢查
CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水,，部分患者有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn),。B超可見(jiàn)肝脾腫大，重癥患者還可表現(xiàn)膽囊壁一過(guò)性增厚,，并出現(xiàn)心包,、腹腔和盆腔積液表現(xiàn)。CT和核磁共振可發(fā)現(xiàn)腦水腫,、顱內(nèi)出血,、皮下組織滲出等。
八,、診斷與鑒別診斷
（一）登革熱的診斷,。
根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,，可做出登革熱的診斷,。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn),、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果作出診斷,。
1.疑似病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)史（發(fā)病前15天內(nèi)到過(guò)登革熱流行區(qū),，或居住地有登革熱病例發(fā)生）,，或有白細(xì)胞和血小板減少者。
2.臨床診斷病例：符合登革熱臨床表現(xiàn),，有流行病學(xué)史,，并有白細(xì)胞、血小板同時(shí)減少,，單份血清登革病毒特異性IgM抗體陽(yáng)性,。
3.確診病例：疑似或臨床診斷病例，急性期血清檢測(cè)出NS1抗原或病毒核酸,，或分離出登革病毒或恢復(fù)期血清特異性IgG抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或滴度呈4倍以上升高,。
（二）重癥登革熱的診斷。
有下列情況之一者：
1.嚴(yán)重出血包括皮下血腫,、嘔血,、黑便、陰道流血,、肉眼血尿,、顱內(nèi)出血等；
2.休克；
3.重要臟器功能障礙或衰竭：肝臟損傷（ALT和/或AST > 1000 IU/L）,、ARDS,、急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭,、腦?。X炎、腦膜腦炎）等,。
（三）鑒別診斷,。
登革熱的臨床表現(xiàn)多樣，注意與下列疾病相鑒別,。與發(fā)熱伴出血疾病如基孔肯雅熱,、腎綜合征出血熱、發(fā)熱伴血小板減少綜合征等鑒別,；與發(fā)熱伴皮疹疾病如麻疹,、蕁麻疹、猩紅熱,、流腦,、斑疹傷寒、恙蟲病等鑒別,；有腦病表現(xiàn)的病例需與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相鑒別,；白細(xì)胞及血小板減低明顯者，需與血液系統(tǒng)疾病鑒別,。
九、治療
目前尚無(wú)特效的抗病毒治療藥物,，主要采取支持及對(duì)癥治療措施,。治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早治療,、早防蚊隔離,。重癥病例的早期識(shí)別和及時(shí)救治是降低病死率的關(guān)鍵。重癥登革熱診療流程圖見(jiàn)附件,。
（一）一般治療,。
1.臥床休息，清淡飲食,；
2.防蚊隔離至退熱及癥狀緩解,；
3.監(jiān)測(cè)神志、生命體征,、尿量,，血小板，HCT等。
（二）對(duì)癥治療,。
1.退熱：以物理降溫為主,；
2.補(bǔ)液：口服補(bǔ)液為主；
3.鎮(zhèn)靜止痛：可給與安定,、顱痛定等對(duì)癥處理,。
（三）重癥登革熱的治療。
除一般治療中提及的監(jiān)測(cè)指標(biāo)外,，重癥登革熱病例還應(yīng)進(jìn)行電解質(zhì)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),。對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重血漿滲漏、休克,、ARDS,、嚴(yán)重出血或其他重要臟器功能障礙者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。
1.補(bǔ)液原則：重癥登革熱補(bǔ)液原則是維持良好的組織器官灌注,?？山o予平衡鹽等晶體液，滲出嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充白蛋白等膠體液,。根據(jù)患者HCT,、血小板、電解質(zhì)情況隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的種類和數(shù)量,，在尿量達(dá)約0.5 ml/kg/h的前提下,，應(yīng)盡量減少靜脈補(bǔ)液量。
2.抗休克治療：出現(xiàn)休克時(shí)應(yīng)盡快進(jìn)行液體復(fù)蘇治療,，輸液種類及輸液量見(jiàn)補(bǔ)液原則,，同時(shí)積極糾正酸堿失衡。液體復(fù)蘇治療無(wú)法維持血壓時(shí),，應(yīng)使用血管活性藥物,；嚴(yán)重出血引起的休克，應(yīng)及時(shí)輸注紅細(xì)胞或全血等,。有條件可進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)治療,。
3.出血的治療：
（1）出血部位明確者，如嚴(yán)重鼻衄給予局部止血,。胃腸道出血者給予制酸藥,。盡量避免插胃管、尿管等侵入性診斷及治療,；
（2）嚴(yán)重出血者,，根據(jù)病情及時(shí)輸注紅細(xì)胞；
（3）嚴(yán)重出血伴血小板顯著減少應(yīng)輸注血小板,。
4.其他治療：在循環(huán)支持治療及出血治療的同時(shí),，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)及治療,；預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥。
十,、中醫(yī)辨證治療
（一）辨證選擇口服中藥湯劑,。
1.?衛(wèi)氣同病證
臨床表現(xiàn)：發(fā)熱惡寒，頭痛,，身骨疼痛,，顏面潮紅，四肢倦怠,，口微渴,。舌邊尖紅，苔白或黃而濁,，脈浮數(shù)或濡數(shù),。
治法：清暑化濕，透表解肌,。
參考方藥：新加香薷飲合柴葛解肌湯加減,。葛根、金銀花,、連翹,、柴胡、黃芩,、淡竹葉,、香薷、甘草,、白扁豆等,。????????????????????????????
2.?熱郁氣分證
臨床表現(xiàn)：壯熱面赤，皮膚斑疹,，煩渴汗多,，肌肉酸痛，小便短赤,。舌紅苔黃，脈洪數(shù),。
治法：清熱保津,，宣郁透邪。
參考方藥：白虎湯合梔子豉湯加減,。生石膏,、知母、梔子,、淡豆豉,、青蒿,、甘草等。
3.?邪伏膜原證
臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)壯熱,，或但熱不寒,，頭痛而重，面目紅赤,，肢體沉重酸楚,，納呆，胸脘滿悶,，呃逆或嘔吐,，小便短赤。舌赤,，苔白厚膩濁或白如積粉,，脈濡數(shù)。
治法：疏利透達(dá),，辟穢化濁,。
參考方藥：達(dá)原飲加減。檳榔,、黃芩,、白芍、青蒿,、知母,、厚樸、草果,、半夏,、金銀花等。
4.瘀毒交結(jié)證
臨床表現(xiàn)：發(fā)熱或身熱已退,，頭暈乏力,，納呆欲嘔，腹痛拒按,，肌膚瘀斑,，便下膿血或并見(jiàn)其他出血證。舌暗紅,，苔少,，脈細(xì)澀。
治法：涼血止血,，解毒化瘀,。
參考藥物：犀角地黃湯加減。水牛角,、山梔子,、生地黃,、赤芍、丹皮,、大小薊,、紫珠草、側(cè)柏炭,、地榆,、槐花、仙鶴草等,。
5.陽(yáng)氣暴脫證
臨床表現(xiàn)：身熱驟降,，面色蒼白，氣短息微,，大汗不止,，四肢濕冷，煩躁不安或神昏譫語(yǔ),，肌膚斑疹或見(jiàn)各種出血,。舌質(zhì)淡紅，脈微欲絕,。
治法：益氣固脫,。
參考方藥：生脈散合四逆湯加減。紅參（另煎兌入）,、麥冬,、五味子、熟附子,、干姜,、肉桂等。
6.毒陷心包證
臨床表現(xiàn)：身熱灼手,，神昏譫語(yǔ),，頸項(xiàng)強(qiáng)直，肌膚瘀斑,，或四肢抽搐,。舌絳，苔黃燥,，脈細(xì)滑數(shù),。
治法：清營(yíng)養(yǎng)陰，豁痰開(kāi)竅,。
參考方藥：清宮湯加減。水牛角,、羚羊角,、元參,、麥冬、蓮子心,、竹葉,、連翹、石菖蒲,、郁金等,。
7.余邪未凈證
臨床表現(xiàn)：疲倦乏力，皮膚發(fā)疹,，脘痞納呆,，小便短少。舌苔未凈,，脈細(xì)略數(shù),。
治法：益氣養(yǎng)陰，解毒透疹,。
參考方藥：竹葉石膏湯加減,。竹葉、石膏,、麥冬,、人參、佩蘭,、蘆根,、赤芍、紫草,、生地,、扁豆、甘草等,。
（二）辨證選擇口服中成藥或靜脈滴注中藥注射液,。
可選擇清熱解毒、涼血化瘀,、益氣固脫,、醒腦開(kāi)竅類制劑。
十一,、預(yù)后
?登革熱是一種自限性疾病,，通常預(yù)后良好。影響預(yù)后的因素包括患者既往感染登革病毒史,、年齡,、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等,。少數(shù)重癥登革熱病例可因重要臟器功能衰竭死亡,。
十二,、解除防蚊隔離標(biāo)準(zhǔn)
病程超過(guò)5天，并且熱退24小時(shí)以上可解除,。
十三,、出院標(biāo)準(zhǔn)
革熱患者熱退24小時(shí)以上同時(shí)臨床癥狀緩解可予出院。
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