廣州市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌新制度將于4月起正式實施,，近日有消息稱“醫(yī)保新政實施后,，只定點三甲醫(yī)院沒有定點社區(qū)醫(yī)院，不享受醫(yī)保統(tǒng)籌優(yōu)惠”,，昨日市醫(yī)保局辟謠稱“無此規(guī)定”,。本報采訪廣州市醫(yī)保局醫(yī)保審核處處長顏國強、廣東省人民醫(yī)院社保處處長陳惠容等,，為讀者梳理醫(yī)保新待遇標準及辦理方法,。

　　上班族、退休人員如何選擇辦理“大點”“小點”,？如何更優(yōu)地享受醫(yī)保報銷待遇,？辦理各種情況的醫(yī)保手續(xù)時又有哪些特殊情況?都能在此找到答案。

　　文,、表/廣州日報記者劉冉冉?通訊員時嘯華

　　政策解讀

　　醫(yī)保新政實施的時間,、對象

　　1.新政4月1日起正式實施

　　2015年1月1日起，廣州市實施新的職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度,，但為保證新政的平穩(wěn)過渡和順利實施,，2015年1月1日至2015年3月31日期間，廣州市職工醫(yī)保實施普通門診統(tǒng)籌政策“過渡措施”,，過渡期內(nèi)職工醫(yī)保參保人的普通門診選點操作按原政策執(zhí)行,。

　　2015年4月1日起,，廣州市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌新制度將正式實施。

　　2.新政特定對象：職工醫(yī)保參保人

　　新職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度,，是針對職工醫(yī)保參保人,，即已參加本市職工醫(yī)保的在職職工、靈活就業(yè)人員和退休人員,。

　　“新”選“大點”前須先選“小點”

　　職工醫(yī)保參保人員參保后選擇醫(yī)院定點的方式，及其對應的待遇標準,，都發(fā)生了變化：

　　對于新辦理門診選點手續(xù)的職工醫(yī)保參保人員來說,，2015年4月1日起，參保人員必須在選定“小點”后,，方能辦理“大點”的選定手續(xù),。這意味著，職工醫(yī)保參保人員應當在本市定點醫(yī)療機構中,，選擇1家基層醫(yī)療機構（即“小點”）作為其普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構,；選定“小點”后，才可以在本市定點醫(yī)療機構中再選擇1家其他醫(yī)療機構（即“大點”）作為其普通門診就醫(yī)的選定醫(yī)院,。

　　對于目前已選“大點”而未選“小點”的職工醫(yī)保參保人來說,，2015年4月1日后仍可在“大點”記賬結算，但只能按未經(jīng)轉診的門診支付比例結算,，即可享受45%的報銷待遇,。這些參保人未來若需變更“大點”，也須在符合條件的基礎上,，先選定“小點”后,，才可以改“大點”。

　　除了以上兩種情況之外,，指定?？漆t(yī)療機構不受選點限制。即前往口腔,、骨科,、眼科、腫瘤以及婦嬰等?？漆t(yī)院進行?？破胀ㄩT診就醫(yī)時，無須辦理定點也能享受45%的醫(yī)保報銷比例,。

　　先“小點”后“大點”醫(yī)保報銷多

　　職工醫(yī)保參保人員到社區(qū)醫(yī)院（俗稱“小點”）門診就醫(yī),，門診統(tǒng)籌報銷比例為80%；

　　若經(jīng)“小點”首診并經(jīng)轉診后30日內(nèi),，再到其他選定醫(yī)療機構（俗稱“大點”）門診就醫(yī),，報銷比例為55%,；

　　而不經(jīng)社區(qū)醫(yī)院首診和轉診，直接去“大點”門診就診,，則報銷比例為45%,。

　　只定點大醫(yī)院看病不報銷？謠言,！

　　雖然方式有變化,、待遇有差別，但昨日廣州市醫(yī)保局對于“4月1日后,，在職員工只定點三甲醫(yī)院沒有定點社區(qū)醫(yī)院,，不享受醫(yī)保統(tǒng)籌優(yōu)惠”等傳言，明確表態(tài)：“無此規(guī)定”,。

　　這也就是說,，如果參保人只定了“大點”、未定“小點”,，4月1日以后仍然可以前往大醫(yī)院看病,，但只能按未經(jīng)轉診的門診支付比例結算，報銷比例則降為45%,。

　　醫(yī)保省錢實用指南

　　記者昨日咨詢了廣東省人民醫(yī)院社保處處長陳惠容,，她向本報讀者詳解了參保人應如何享受醫(yī)保新政待遇。

　　有病先去小醫(yī)院

　　感冒咳嗽等小病優(yōu)先到社區(qū)醫(yī)院門診就醫(yī),，因為享受到的醫(yī)保報銷比例將提高5%,，達到80%。

　　有必要再去大醫(yī)院

　　如果小醫(yī)院首診再轉診到大醫(yī)院,，報銷比例提升至55%,，比參保人直接去大醫(yī)院門診報銷45%增加10%。

　　如何轉診呢,？新的轉診機制完全在電腦上進行,，不再需要社區(qū)基層醫(yī)生填寫老舊的三聯(lián)單。只需在社區(qū)就診后由社區(qū)醫(yī)生進行系統(tǒng)操作,，轉到選定定點醫(yī)院或無需選點的?？漆t(yī)院，即視為轉診成功,。

　　需要提醒的是,，轉診也有“有效期”?；鶎俞t(yī)生的單次轉診在30天內(nèi)有效,，這期間患者在大醫(yī)院內(nèi)無論進行多少次門診治療，均可享受55%的醫(yī)保報銷，前提是300元的月度限額(職工醫(yī)保),。另外隨著家庭醫(yī)生制度在廣州陸續(xù)鋪開,，由家庭醫(yī)生開出的轉診單也將被認可，只是在轉診時必須通過所在基層醫(yī)院的系統(tǒng),。

　　沒病也去掛“小點”

　　先選“小點”再“大點”：對于那些從未定點的人,，今后必須先定“小點”然后才能定“大點”。參保人員在本市定點醫(yī)療機構中選擇1家基層醫(yī)療機構（即“小點”）,，然后再選擇1家其他醫(yī)療機構（即“大點”）,。

　　如何找“大點、小點”,？原則上來說,，三級醫(yī)院屬于“大點”，?？瞥猓患壔蛳喈斠患壱话銓儆凇靶↑c”,，二級醫(yī)院要看是否“視同社區(qū)”,，需向醫(yī)院咨詢。如軍區(qū)機關門診部屬于“小點”,。

　　如何辦理選點呢,？參保人員憑醫(yī)保就醫(yī)憑證及有效身份證件辦理選點確認手續(xù)。

　　“省錢”案例：認準大醫(yī)院醫(yī)生怎么辦,？

　　不少市民提出,，長期在一家大醫(yī)院就醫(yī)，認準了一位醫(yī)生看病,，但也希望享受到醫(yī)保新政的優(yōu)惠待遇,，該怎么辦呢？昨日一位受訪的退休職工廖阿姨提供了一種方式：

　　第一步：須先選定“小點”,、“大點”,；

　　第二步：在社區(qū)醫(yī)院（“小點”）接受首診，隨后轉診到指定的大醫(yī)院或?？漆t(yī)院（“大點”）,，此時看病交費時醫(yī)保系統(tǒng)結算就會自動將報銷比例提升至55%（對比：不經(jīng)“小點”首診而直接去“大點”僅能報銷45%）；

　　第三步：轉診“大點”看病后,，可前往“小點”取藥或接受診療,，但前提是“小點”藥品目錄能與“大點”完全對接。

　　若后續(xù)還需要進一步治療（比如看病,、取藥以及接受診治）,，那么廖阿姨就根據(jù)實際病情選擇前往“大點”或“小點”。

　　記者從相關醫(yī)院了解到,，這一“省錢”方式可被接受,，不過,，由于醫(yī)保新政引導社區(qū)首診、雙向轉診的合理就醫(yī)理念,，相關部門建議參保人“莫要扎堆大醫(yī)院”,。

　　普通門診統(tǒng)籌

　　選點改點規(guī)定

　　普通門診選點確認

　　參保人員憑醫(yī)保就醫(yī)憑證及有效身份證件辦理選點確認手續(xù)時，由定點醫(yī)療機構在醫(yī)療保險信息系統(tǒng)上為參保人辦理選點登記,，并在門診病歷上書面注明該醫(yī)療機構為其選定醫(yī)療機構,。

　　參保人原已辦理選點手續(xù)且新年度內(nèi)不需改點的，無需重新辦理選點,。

　　普通門診改點

　　在一個社保年度內(nèi),，參保人員未在原選定醫(yī)療機構發(fā)生普通門診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費用的，可到擬改選的定點醫(yī)療機構或醫(yī)療保險二級經(jīng)辦機構辦理改點手續(xù),。

　　參保人員在選定的定點醫(yī)療機構成功就醫(yī)結算1次后,，原則上本社保年度不予變更選點。但如發(fā)生戶口遷移,、居住地變化,、工作單位變動或選定醫(yī)療機構資格變化等情形，可攜帶相關資料到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理變更手續(xù),。

　　醫(yī)院：

　　可緩減三甲“就醫(yī)難”

　　廣州日報訊?（記者任珊珊?通訊員彭福祥,、江瀾、王海芳）中山大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)保辦主任鄭彥如主任表示,，廣州醫(yī)保新政策今年1月1日實施,，對輕病小病患者到社區(qū)就診起到一定分流作用?！斑@項政策有利于引導患者合理就診,。感冒發(fā)燒這樣的輕病小病，到社區(qū)就診,，對患者來說更劃算,，也能減輕三甲醫(yī)院‘就醫(yī)難’的壓力?！?/span>

　　辦理醫(yī)保提醒：

　　中山大學附屬第一醫(yī)院：

　　首次申辦門診選點的,，需攜帶社保卡,、有效身份證件,、近1年彩色小1寸照片1張、病歷本一個(不需要空白病歷),，到醫(yī)院門診一樓或四樓醫(yī)保服務臺辦理,。

　　中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院：

　　該院與醫(yī)聯(lián)體成員單位實施信息共享，提供“一站式”服務，居民可以在該院,、越秀區(qū)婦幼保健院以及北京街,、珠光街、流花街和華樂街4家社衛(wèi)中心的任一家,，一站式完成“大小點”選擇,。?

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原文：http://gzdaily.dayoo.com/html/2015-03/25/content_2890016.htm